LAMAZE SAĞLIKLI DOĞUM UYGULAMALARI 4 - DOĞUMDA RUTİN MÜDAHALELERDEN KAÇINILMALIDIR-Çoker,H.

NORMAL DOĞUMA GÖTÜREN KANITA DAYALI UYGULAMALAR 4:

Doğum eylemi boyunca rutin müdahalelerden kaçınılmalıdır

Doğumdan sonra bende kırılanlar…”

“Bebeğimin doğumundan 11 ay sonra, doğumda yaşadıklarımı biraz hazmetmeye başladım. Neler yaşadım, niye? Yine de bu duyguları işlemem, üstesinden gelmem biraz daha zaman alacak gibi görünüyor. Doğumumda bana en çok dokunan; sorulmadan işlemler yapılması ve söylediklerimin dikkate alınmamasıydı. Bir de yapılan işlemlerden önce açıklama yapılmaması! 
Bana sorulmadan;

- Kolunuzu uzatın.

- Neden?

- Serum takılacak.

- Ben serum istemedim ki. Serum istemiyorum.

- Doktoru arayıp sormam lazım.

 - Peki. Tamam takmıyoruz.

- Ama NST cihazında sürekli durmanızı istedi doktor hanım…

Ben istemedim. Bana sorulmadı. Yatağa bağlı kalmamı mantıklı ve dayanılabilir kılan bir açıklama yapılmadı. Yatakta NST kemeriyle monitöre bağlı yatmam istendi. ‘Yatmak istemiyorum, yürümek istiyorum.’ dediğimde de, ‘Olmaz!’ dendi. Rahim ağzında açılma ilerlediğinde de ayağa kalkma isteği dayanılmaz oldu. Hemşirelerle bir-iki diyalogdan sonra yalvararak zorla yatağın başında dikilebildim. Maliyeti de, kemer yerinden kayıyor diye yaramaz çocuk muamelesi görmek oldu. İkide bir hemşire gelip hareket etmememi söylüyor. Çılgınlık, aptallık... Ayakta öyle, hareketsizce durmam gerekiyor şimdi de. Keşke zamanında doktorumu da hastaneyi de değiştirseydim. Keşke... Çok geç. Yine de bu yaşadıklarımın bir anlamı olmalı. Bunu hak etmiyordum. Kimse hak etmiyor. Daha sonra tuvalete gitmek istediğimde yatakta sürgü getirdiler. İki ebe, bir doktor yattığım yerden çişimi yapışımı görmek istiyorlar. ‘Tuvalete gitmem mümkün değil mi? Böyle yapamam!’. Hayatımdaki en utanç verici anlardan biri buydu. Tuvalete gidebilecek durumda olmama rağmen yataktan kalkmama izin verilmemesi. Bundan sonra ise “Sonda Yapmayııın!" diye bağırmama rağmen sonda takıldı. Serum takıldı. Ben öylece yatakta yatıyorum. Bir yandan sıvı veriliyor, bir yandan alttan akıyor. Hiç bir şey yapmama gerek yok. Güç bende değil, üzgün ve şaşkın durumdayım. İçinde bulunduğum sancı odası dedikleri odanın kapısı açık. Dışarıdaki müstahdemler mi? Birtakım formalı, önlüklü adamlar içeriyi görebiliyor. Beni...

Aslında hala inanamıyorum, nasıl oldu bunlar diye... Eğitimli, saygılı, araştırmalar yapmış, hamilelik ve doğumla ilgili kitaplar okumuş bir insan olarak bunları nasıl yaşıyorum. Bunları yaşamak için ne yaptım?

Doktorumla daha samimi, güzel bir iletişim kurma cesareti göstermiş olsaydım, pek çok şeyi daha farklı yaşardım. Burada kendimi doğumdan çok önce doktora ifade etmemiş ve ihtiyaçlarımı ciddiye almamış olmak konusunda hatalarım var.” (İrem – Hastane, ilk doğum) 

Risksiz hamilelerde istisnasız herkese yapılan rutin müdahaleler faydalı değildir

Son 50 yıla baktığımızda tıbbi teknolojilerdeki ilerlemeler, özellikle yüksek riskli hamilelerde ve erken doğumlarda, anne ve bebek hayatına çok olumlu katkılarda bulunmuştur. Bu yüksek riskli hamilelerde kullanılan tüm teknolojik müdahalelerin anne ve bebek yararına olduğu çok açıktır.

Hastanelerimiz, problemli hamileliklere yaklaşım konusunda inanılmaz güvenilir merkezler olmuştur. Ancak günümüzde gelinen noktada yüksek riskli-risksiz hamile ayrımının yapılmadan bu müdahalelerin, ayrım gözetilmeden tüm hamilelere rutin olarak uygulandığını gözlemliyoruz. Hamilelerimiz birçok hastanede doğum öncesi rutin olarak aç bırakılıyorlar. Yeme ve içmeleri kısıtlanıyor. Bunun sonucunda birçoğuna rutin olarak damar yolu açılarak serum veriliyor. Bazı hastanelerde hamilelerin yataktan çıkmasına izin verilmiyor, çünkü elektronik fetal izlem (EFİ) denilen bir yöntemle bebek kalp atışları sürekli monitörden takip ediliyor. Özellikle ilk doğumlarda tüm hamilelere epizyotomi denilen vajinal kesi uygulanıyor. Ve özellikle özel merkezlerde olmak üzere birçok yerde, epidural anestezi rutin olarak öneriliyor.

Oysa son yıllarda yapılan çalışmalar, riskli olmayan normal doğumlarda bu rutin uygulamaların doğumu, anne ve bebeği için daha güvenli hale getirmekte başarısız kaldığını gösteriyor. Hatta bazı uygulamalar doğumun doğal gidişini bozarak, doğurma eylemine negatif etkiler yapıyor.

Gerçek tıbbi bir sebep yokken, risksiz hamilelerde istisnasız herkese yapılan rutin müdahaleler faydalı değildir. Hatta bazı durumlarda anne ve bebeğine zarar verir. Doğuma müdahale kararı alınırken avantaj ve dezavantajları çok iyi değerlendirilmeli, bu bilgiler aile ile de mutlaka paylaşılmalıdır.

Gıda alımındaki kısıtlamalar

İzin verildiği takdirde, doğum eylemi sırasında kadınlarımızın yemek ve sıvı ihtiyaçlarını karşıladıklarını görüyoruz. Çünkü doğum bir kas eylemidir ve kadınlarımız harcadıkları enerjiyi yerine koymalıdırlar. Ancak 2005 yılında yapılan bir araştırmada, Amerika’da kadınların sadece yüzde 40’ının bir şeyler içmesine ve sadece yüzde 15’inin bir şeyler yemesine izin verilmiştir.

Doğum sırasında gıda alımındaki kısıtlamalar, 50 yıl öncesine dayanır. O dönemdeki doğumlarda, güvenli hava yolu olmadan yapılan genel anestezi yöntemleri daha riskliydi. Bu ameliyatlardaki istenmeyen kusmalar, mide içeriğinin akciğerlere dolmasına neden olabiliyor ve ciddi yan etkiler oluşturabiliyordu. Oysa günümüzde gerek anestezi yöntemleri gerekse anestezi ilaçlarında çok büyük ilerlemeler kaydedildi. Hatta doğumda genel anestezi uygulamaları birçok merkezde yerini daha güvenli olan epidural anesteziye terk etti. Bunlara bağlı olarak anestezi sırasında dolu mideden kaynaklanan ciddi yan etkiler oldukça azaldı. Ancak bunlara rağmen birçok merkezde hamilelerin aç bırakılması, hala rutin olarak uygulanmaktadır.

Amerikan Anestezi Uzmanları Birliği ve Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Birliği (ACOG), düşük riskli doğumlarda kadınlara sıvı gıdalar verilmesini önerir. Amerikan Hemşireler ve Ebeler Birliği sağlıklı normal doğumlarda kadınların ne yiyip ne içeceklerine kendilerinin karar vermesini tavsiye etmiştir.

Kanıta dayalı çalışmalar konusunda tüm dünyanın güvenini almış Cochrane Hamilelik ve Doğum Grubu, doğumda gıda ve sıvı alımı kısıtlanmasının yararını gösteren hiçbir kanıt olmadığını vurgular. Birçok çalışma, doğumda gıda alımının yararlı olduğunu gösterir. Kanıta dayalı bu çalışmalara göre, doğumda gıda alımı kısıtlanmamalıdır.

Damar yolu açılması ve serumlar

Gıda alımının kısıtlandığı merkezlerde, damar yolu açılarak serumla hamilelerin enerji ihtiyaçlarının karşılanması rutin bir uygulamadır. Damar yolu açılmasını savunanların en büyük dayanak noktalarından biri de doğum sırasında oluşabilecek acil durumlardır. Ancak araştırmacılar istisnasız her hamilede damar yolu açılmasını sorgular. Ayrıca düşük riskli hamilelerde, bu tür çok acil bir durumun ortaya çıkması son derece nadirdir.

Ancak damar yolu açılması, sanıldığı kadar masum bir uygulama da değildir. Serum takılan hamileler, kendilerini hasta gibi hisseder. Bu durum, doğum yapma inançlarını azaltır. Bunun yanında serumlar hiçbir zaman gıdalar kadar dengeli bir enerji sağlayamazlar. En önemli konulardan biri, serum takılmasının ikinci bölümde geniş olarak yer verdiğimiz, kadınların hareket özgürlüğünü kısıtlamasıdır. Bu durum, doğumda hareket özgürlüğünün getireceği rahatlamayı kullanmanızı önleyecektir. Cochrane çalışma grubu göre düşük riskli hamilelerde damar yolu açılmasını kanıta dayalı tıp açısından yararlı bulamamıştır. Hiçbir çalışma, düşük riskli hamilelerde damar yolu açılmasının, kötü olayları engelleyebildiğini gösterememiştir.

Ancak bazı tıbbi gereklilik durumlarında damar yolu açılması elbette gerekli olacaktır. Doğumda kusma gibi bir durumla gıda alımınız kısıtlanınca, enerji ihtiyacınız için serumlar yararlı olacaktır. Epidural anesteziyle doğumu tercih ederseniz, ani tansiyon düşmelerini önlemek açısından damar yolu açılması ve serum verilmesi gereklidir. Bu tür tıbbi gerekliliklerin dışında, risksiz doğumlarda gıda alımı engellenmemelidir.

Sürekli elektronik fetal izleme (EFİ)

Elektronik çağından önceki dönemlerde, bebek kalp atışları fetoskop denilen dinleme aletleri ile takip edilirdi. Asistanlığım döneminde hamilelik takibinde çok kullanıyorduk. Emekli ebe olan annemden kalma ahşap bir fetoskopu hala saklıyorum ve gerektiğinde kullanıyorum. Şimdi ise daha çok Doppler denilen küçük el aletleri veya sürekli izlem yapılıp kayıt alınabilen EFİ kullanılıyor.

Bebek kalp atışlarının izlenmesi için günümüzde iki yol tercih edilir. Bunlardan ilki aralıklı izlem, diğeri ise sürekli izlemdir. Birçok merkezde EFİ aralıklı olarak yapılır. Yani duruma göre anne adayı 1 veya 2 saatte bir, 20 dakikalık bir süre içinde alete bağlı kalır. Genellikle bu süre, bebek kalp atışları ve doğum dalgalarının sıklığı hakkında bilgi edinmek için yeterlidir. EFİ yapılmadığı zamanlarda serbestçe hareket edebilir ve ilaç dışı rahatlatıcı teknikleri özgürce kullanma şansınız olur. Bu dönemlerde bebek kalp atışları, Doppler veya fetoskop ile rahatça takip edilebilir.

Bazı merkezlerde ise EFİ sürekli rutin olarak uygulanır. Birçok durumda anne adayı sadece bu yüzden yatağa bağlı kalır ve hareket özgürlüğü kısıtlanır. Günümüzde hareket özgürlüğünü daha az kısıtlayan kablosuz EFİ aletleri de kullanılmaya başlanmıştır, ancak bu her merkezde bulunmuyor.

Doppler ile aralıklı bebek kalp atışlarının dinlenmesi, tüm doğumlarda yeterince güvenlidir ve en az kısıtlamayı yaratan uygulamadır. Bu sayede hareket özgürlüğü kısıtlanmaz, anne adayının dilediği pozisyonda takibi mümkündür. Düşük riskli hamilelerde açılma döneminde 30 dakikada bir, aktif doğumda ise 15 dakikada bir bebek kalp atışlarının takip edilmesi yeterince güvenli olacaktır.

Yapılan çalışmalar, aralıklı izlem ile karşılaştırıldığında, sürekli EFİ yapılmasının, doğumda müdahaleleri, vakum yardımı ile doğum oranlarını ve sezaryen oranlarını arttırdığı yönündedir. Ayrıca çalışmalar, sürekli EFİ ile takip edilen bebeklerin, aralıklı izlem yapılan bebeklerle karşılaştırıldıklarında daha sağlıklı doğduklarını göstermemiştir. Bu nedenlerle Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Birliği (ACOG), düşük riskli hamilelerin aralıklı olarak izlenmesini önerir. Hatta ACOG, sezaryen oranlarını güvenle düşürdüğü için aralıklı izlemin, Doppler veya fetoskop ile yapılmasını tavsiye eder.

Cochrane çalışma grubu da bebekle ilgili kan analizlerinin yapılamadığı durumlarda sürekli EFİ yapılmasını, kanıta dayalı tıp açısından yararsız bulmuştur.

Düşük riskli doğumlarda aralıklı izlem yapılması, daha uygun gözükür. Ancak tıbbi bir sorununuz olduğunda, epidural anestezi kullanıldığında, doğumun tetiklenmesi veya hızlandırılması gereken durumlarda veya doğumla ilgili bir problem olduğunda, sürekli EFİ ihtiyacınız olabilecektir. EFİ ile ilgili sorularınızı doğum öncesinde doktorunuzla paylaşabilirsiniz. Ancak doğum sırasındaki izlem konusunda doktorunuzun kararlarına güvenmeniz ve saygı göstermeniz en doğru tercih olacaktır.

Doğumun hızlandırılması (tetiklenmesi)

Doğumu hızlandırmak, ilk anda kulağa hoş gelen bir uygulama gibi gözüküyor. Ancak unutmamalıdır ki her doğumda ayrı bir denge vardır. Bebeğin büyüklüğüne, annenin doğumu karşılamasına, doğumda verilen desteğin seviyesine bağlı olarak her doğum farklıdır.

Doğum iki şekilde hızlandırılabilir. Bunlardan ilki, su kesesinin açılmasıdır. Diğeri ise halk arasında suni sancı olarak bilinen yapay oksitosin ilacının kullanılmasıdır.

Su kesesinin açılması sayesinde, bebeğin başı rahim ağzına daha fazla baskı yapar. Bu baskı sonucu buradan kalkan uyarılar beyne ulaşır ve beyinden daha fazla oksitosin salgılanır. Su kesesinin açılmasının bir diğer avantajı da, suyun rengini görmemizdir. Suyun rengindeki değişimlere bağlı olarak içerdeki bebeğin streste olup olmadığı hakkında bir fikir sahibi olunabilecektir.

Olumlu bu etkilerin yanında olumsuz etkileri de göz önüne almak gerekir. Su kesesi açıldığı andan itibaren saat çalışmaya başlar. Bu hamileler belli bir sürede doğum yapmazlarsa, özellikle sık muayenelerin yapıldığı merkezlerde, enfeksiyon riski ile karşı karşıya kalabileceklerdir. Bu yüzden su kesesinin açılması sonrasında doğum hızlanmazsa, suni oksitosin ile doğumu hızlandırmak gerekecektir.

Su kesesinin rutin olarak her hamilede açılması, başka bir dezavantajı da getirir. Kolay ve yolunda giden bir doğumda anne, dalgaları çok rahat karşılayabilir. Ancak kesenin açılması ile birlikte doğum birden hızlanır ve kasılmalar arka arkaya gelmeye başlar. Bu durumda anne belki hızlı doğum yapar, ancak bazı durumlarda çok zorlanabilir.

Su kesesi bir yandan enfeksiyonlara karşı bebeği korurken, diğer yandan bebeğin başını kasılmalar sırasındaki aşırı baskıdan korur. Su kesesi rahim ağzı ile bebek başı arasında yumuşak bir yastık görevi görür. Yapılan bir çalışmada, su kesesi erken açılan ve doğumu uzun süren bebeklerde klinik bulgu vermeyen kafa içi kanamalar saptanmıştır.

Diğer bir doğum hızlandırma tekniği, yapay bir oksitosin ilacının damar yolundan verilmesidir. Bu durumda artık rahim kasılmaları sağlık ekibinin yönetimine geçer. Birçok durumda hayat kurtaran ve sezaryeni önleyen bir müdahale olmasına rağmen, her hamilede rutin uygulanması birçok istenmeyen etki getirecektir.

Normalde doğumda beden gerektiği kadar oksitosin salgılar. Kasılmalar arttıkça beyinden salgılanan ve doğal bir ağrı kesici olan endorfin hormonu ile hamilenin dalgaları daha az hissetmesi sağlanır. Oysa yapay oksitosin ile kan, beyin bariyerini geçemez ve endorfin salgısını tetikleyemez. Bunun sonucunda anne adayı dalgaları çok daha şiddetli hisseder. Yapay oksitosinle dalgalar çok daha ani gelir ve uzun süre en tepe noktada kalır. Ayrıca kasılmalar arasında rahim içi basıncı, normal doğal dalgalarla kıyaslandığında daha yüksektir. Normal dalgalar arasında rahat bir dinlenme fırsatı bulan bebek, daha yüksek basınçlara maruz kalmaya başlar. Bu durum, yapay oksitosin ile doğumu hızlandırılan bebeklerin kalp atışlarındaki bozulmaları da açıklayabilir. Bunun erken tespit edilmesi için hamileler EFİ ile sürekli izlenir. Bu ise hamilenin hareket özgürlüğünü kısıtlar, bebeğin doğru pozisyon almasını zorlaştırır. Yani başlayan küçük bir müdahale, arkasından birçok müdahaleye zemin hazırlar. Doğumda endorfin salgısının azalması, hamilenin ilaç dışı ağrı kesici teknikleri rahatça uygulayamaması epidural anestezi isteğini arttıracaktır.

Ayrıca yapılan çalışmalar, doğumu hızlandırılan hamilelerde sezaryen oranlarında artış olduğunu gösterir. Cochrane Çalışma Grubu birçok hamilede, doğumu hızlandırmak için, hareket özgürlüğü, ortam değişikliği, gıda alımı gibi birçok ilaç dışı tekniğin kullanımının, en az yapay oksitosin kadar etkili olduğunu savunur. İngiltere’de ebe kontrolündeki ev doğumlarında ilaçla doğumun hızlandırılması yasaktır. Buna rağmen doğumların yüzde 70’i evde ve müdahalesiz gerçekleşir.

Doğumda birçok tıbbi sebeple, su kesesinin açılması veya doğumun yapay oksitosin ile tetiklenmesi gerekebilecektir. Bunlar anne ve bebeğinin yararına yapılacak, olumlu sonuçların olumsuz sonuçlardan daha fazla olduğu uygulamalardır. Ancak bu müdahalelerin her hamilede rutin olarak uygulandığı merkezlerde, olumsuz sonuçların daha fazla olduğu görülür. Bu müdahaleler tıbbi bir neden olmadan uygulanmamalıdır.

Epidural anestezi 

Doğumda ağrı, kadınlarımızın en büyük korkularından biridir. Özellikle doğumda birebir desteğin sağlanmadığı, normal doğum felsefelerinin uygulanmadığı ve ilaç dışı ağrı kesici tekniklerin kullanılmadığı merkezlerde, “epidural anestezi” doğumda kurtarıcı bir teknik olarak sunulur. Epidural anestezinin doğum dalgalarını hissetmenizi tam olarak engellediği göz önüne alınırsa buna şaşmamak gerekir. Bazı hastanelerde epidural anestezi, neredeyse doğumların yüzde 90 gibi yüksek bir kısmında uygulanır. Bu merkezlerde, doğumda epidural anestezi istemediğini ifade eden hamilelere şaşkınlıkla bakılır, hatta ilginçtir ki bu kadınlarımız müdahalesiz normal doğum yaptıklarında “kahraman” sıfatıyla ödüllendirilir. Amerika’da yapılan “Anneleri Dinliyoruz” isimli geniş çaplı bir araştırmada, doğumların yüzde 76’sında epidural anestezi kullanılmıştır. Ancak epidural anestezinin yan etkileri tam olarak anlatıldığında, bu kadınların ortalama yüzde 34’lük bölümünün kararlarından emin olamadıkları görülmüştür.

Epidural anestezinin etkilerini anlatabilmek için doğal bir doğumda salgılanan şu hormonları da bilmek gerekir: Oksitosin, endorfin ve kotekolamin. 

Oksitosin:

Doğal bir doğuma baktığımızda, doğum hormonlarının aktif olarak salgılanarak doğumu yönettiklerini görüyoruz. Siz izin verdiğiniz takdirde, doğum anne ve bebeğinin tam olarak hazır olduğu anda kendiliğinden başlar. Bu aşamada öncelikle beyinden salgılanan oksitosin hormonu, rahimdeki kasılmaları tetikler. Belli aralıklarla salgılanan bu hormon, doğum dalgalarının aralıklı olarak gelmesini yönetir. Bu sayede dalgalar arasında anne ve bebeğinin dinlenebilmesi için süre kalır. Oksitosin hormonu gittikçe artan seviyelerde salgılanır ve doğumdan sonra da en üst seviyelerde kalır. Bu hormon, plasentadan bebeğe de geçer, hatta bebek aynı zamanda kendi hormon salgısını da yapar. Oksitosin hormonu, doğumdan sonra anne-bebek bağlanmasından da sorumludur. Son yıllarda yapılan çalışmalar oksitosin hormonunun, sevginin olduğu her yerde salgılandığını gösterir. Bu yüzden anne-bebek buluşmasında en üst seviyelere ulaşır. Bu hormon aynı zamanda geriye doğru unutkanlık yapar, böylece annede doğumla ilgili daha çok pozitif anı kalır. 

Endorfin:

Doğum ilerledikçe ve dalgalar anne adayını zorlamaya başladıkça, bedenin başka bir hormon salgıladığını görülür. Doğal bir ağrı kesici ve mutluluk hormonu olan endorfin, doğal doğumlarda gittikçe artan oranlarda salgılanır. Böylece bedeniniz size ihtiyacınız olan ağrı kesiciyi kendiliğinden sağlar. İlaç dışı ağrı kesici tekniklerin bazıları, endorfin salgısını arttırmaya yönelik tekniklerdir.

Endorfinin doğuma bir diğer katkısı; kadınlara doğumlarında “sanki başka bir boyutta” olma duygusunu vermesidir. Bu etki sayesinde hamileler tam olarak doğuma ve bebeklerine odaklanabilirler. Bazı doğumlarda hamilelerle iletişim kurulmasında güçlük çekilmesi tamamen bu hormonlarla açıklanabilir. İzin verildiği takdirde her hamile doğumunda bu geçiş anını hissedebilecektir. Bu “başka bir boyutta olma” duygusu doğal bir doğumun sağlıklı ve etkili bir şekilde ilerlemesinin göstergesidir. Bu sırada hamile, bedenini izleyerek rahat ettiği pozisyonları alır, istediği gibi sesler çıkarır.

Endorfin hormonu aynı zamanda da bağlanmayı arttıran hormonlardan biri olarak gösterilir. Oksitosin hormonu ile birleştiğinde bu sevgi kokteyli, anne ve bebeğinin, o ilk dakikalardaki kritik bağlanmalarından sorumludur. Doğum anını takip eden ilk dakikalar ve saatler, bebeğin yeni dünya ile ilgili ilk mesajlarını aldığı kritik saatlerdir ve gelecekteki davranışları üzerinde de etkilidirler. Bu yüzden Dünya Sağlık Örgütü ve tüm diğer kuruluşlar, doğumdan sonra bebeğin, her şey yolundaysa, doğar doğmaz anne kucağına verilmesini önerir. Bu anlarda anne-bebek buluşmasının pozitif etkilerini en yüksek seviyede yaşatmak için, sessiz bir ortam sağlanmalı ve bu buluşma anına saygı gösterilmelidir. 

Kotekolamin:

Doğumda etkili bir diğer hormon grubu da kotekolaminlerdir. Bu grubun hormonları olan adrenalin ve noradrenalin, aslında stres anında salgılanan hormonlardır. Doğumlarda açlık, soğuk, korkular, güvensizlik gibi durumlarda salgılanması doğumun gidişini bozar. Özellikle korku nedeniyle artan salgısı, rahim kaslarının çalışma düzenini bozar, dalgalar daha ağrılı hissedilir. Ağrı daha çok korkuya, korku daha çok gerginliğe, gerginlik daha çok ağrıya neden olur. Dr. Dick Read buna, “korku-gerginlik-ağrı çemberi” ismini vermiştir. İlerlemeyen doğumların arkasında genellikle bu yatar. Bu yüzden korku ve güvensizlik gibi duygular azaltıldıkça, doğumların daha kolay olma oranı artacaktır. Doğuma hazırlık kurslarının en temel etkilerinden biri de doğumla ilgili korku ve güvensizlik duygularının, yerini pozitif beklentilere bıraktırmasıdır.

Kotekolaminlerin salgılanması, doğumun başında negatif etkiler yaratırken, doğumun sonlarına doğru ani salgılanmaları ile pozitif etkiler oluşturur. Bu sayede doğum yapacak anneye, ne kadar yorgun olursa olsun fazladan bir güç gelir. Ani hormon salgıları sayesinde bu kadınların, izin verildiği takdirde daha fazla ayakta durma istekleri olur (Bunun doğumu kolaylaştırıcı etkisinden daha sonra bahsedilecek). Bu ani salgılanan stres hormonları, Michel Odent’in tarif ettiği “Bebek fırlatma refleksi”nden de sorumlu tutulur. Bu refleks sayesinde annede dayanılmaz bir ıkınma isteği oluşur ve bu da doğumu kolaylaştırır. Bu hormonlar aynı zamanda, doğum anının o büyüsünü hissettiren hormon kokteyline büyük katkı sağlar.

Bebeklere baktığımızda da, yukarıda saydığımız hormonların plasentadan geçtiğini veya kendi bedenlerinde salgılandığını görüyoruz. Bu sayede bu hormonların pozitif etkileri yavaş yavaş açıklık kazanmaya başlamıştır. Örneğin; salgılanan stres hormonları sayesinde bebeklerde akciğer gelişimi daha iyi sağlanır, kalp atışları ve basınçları dengelenerek doğum kanalından geçişleri kolaylaşır, dış ortama uyum sağlamak için gerekli hazırlıklar yapılır.

Hormonların işleyişini negatif etkiliyor

Hayvan deneylerinde yapılan çalışmalar, bu hormonların annelik davranışları üzerindeki etkilerini çok açık gösterir. Hormonların işleyişine yapacağınız negatif etkiler, hayvanlarda içgüdüsel dediğimiz annelik davranışlarını olumsuz etkiler.

Yani doğal bir doğumda salgılanan bildiğimiz ve belki de henüz çözemediğimiz birçok hormon devreye girer. Doğum bu hormonlar sayesinde bedenin otomatik ve içgüdüsel olarak gerçekleştirdiği, karmaşık bir olaydır. Bu işleyişe yapılacak gereksiz müdahalelerin olumlu veya olumsuz etkileri çok iyi araştırılmalıdır.

Epidural anesteziyle ilgili çalışmalara baktığımızda, bu tip anestezinin doğum hormonlarının “doğal salınımları”nı bozduğu görülür. Epidural anestezi altındaki doğumlarda oksitosin, endorfin ve kotekolamin seviyelerinde düşme saptanmıştır. Bu bir yandan verilen ilaçların direkt etkisine bağlanırken, diğer yandan da stres faktörü ile karşılaşmayan bedenin cevap yeteneğindeki bozulmayla açıklanır. Yani yeterince uyarı almayan bedenimiz, endorfin ve kotekolamin salgısını arttırmaz.

Oksitosin salgısındaki azalmaya bağlı olarak, epidural anestezi verilen hamilelerde, doğumların birçoğunda yapay oksitosin ile doğum tetiklenir. Yapay oksitosin; kan, beyin bariyerini geçemediğinden, beyinden endorfin salgısı yapılamaz. Azalan kotekolamin seviyeleri ile birleşince, doğal doğumlardan sonra görülen ve hormon kokteylinin sorumlu tutulduğu anne-bebek bağlanmasında bazı problemler olur.

Epidural anestezi, pelvik kaslarında gevşemeye neden olarak, bu kasların bebeğin dönüşü üzerindeki etkilerini azaltır. Buna bağlı olarak epidural anestezi altındaki doğumlarda, bebek pozisyonunda terslikler daha sık görülür. Ikınma döneminde ise, gerek azalan kotekolamin seviyelerine, gerekse ıkınma reflekslerindeki azalmaya bağlı ıkınma problemleri yaşanabilir. Bu durumlar; epidural anestezi, vakum ile müdahaleli doğum oranlarında artışa neden olur.

Epidural anestezi, hareket özgürlüğünü de kısıtlar. Bu yüzden, ani tansiyon düşmelerinde erken müdahale amacıyla mutlaka damar yolu açılarak serum verilir. Yine aynı sebeplerle sürekli EFİ ile bebek takibi yapılır. Bu uygulamalar hareket özgürlüğünü kısıtlar. Anesteziye bağlı olarak, anne adayı nadir de olsa, bazı durumlarda idrar çıkarmakta problemler yaşayabilir ve size sonda takılması gerekebilir. Bazı hamilelerde anesteziye bağlı ateş yükselmesi görülür. Bu durum, enfeksiyon bulguları ile karışabildiğinden, bebeklerin doğumdan sonra antibiyotik almalarına ve yenidoğan servislerinde takiplerine neden olabilir.

Anestezi tekniğindeki komplikasyonlara bağlı yan etkiler çok fazla değildir. Nadir görülen olaylardan biri, omurilik zarındaki istenmeyen delinmedir. Bu durumda şiddetli baş ağrıları görülebilir. Bu ağrılar hemen geçebileceği gibi,birkaç gün sürebilir ve hastanede gözlem gerekebilir.

İngiltere’de “Hamilelik Çalışma Grubu” adı altında yeni bir yapılandırma oluştu. Bu grupta İngiltere Kadın Doğum Uzmanları Birliği, Hemşireler ve Ebeler Birliği gibi resmi kurumların yanında, tanınmış birçok özel kuruluş da yer almıştır. Bu grup, normal doğum tanımlamasını yeniden yapmıştır. Bu tanımlamaya göre kendiliğinden başlayan, ilaçsız ilerleyen ve kendiliğinden gerçekleşen doğumlar normal doğum grubunda anılmaya başlanmıştır. Doğumun yapay olarak ilaçlarla başlatıldığı, epidural, spinal veya genel anestezinin kullanıldığı, vakum veya forseps ile gerçekleşen, sezaryenle sonlandırılan ve epizyotomi yapılan doğumlar, normal doğum grubunda anılmamıştır. Grubun amacı; 2010 yılında normal doğum tanımlamasına giren doğum oranlarını ülke çapında yüzde 60 seviyelerine çıkarmaktır.

Doğum üzerindeki olumlu ve olumsuz etkiler önceden anlatılmalı  

Epidural anestezi; günümüzde, kadınlara konforlu bir doğum fırsatı sunan güvenilir tekniklerden biridir. Tıp dünyasındaki gelişmelere paralel olarak güvenilirliği her geçen gün artmaktadır. Her doğumun özel olduğu düşünüldüğünde, epidural anesteziyle doğum tercihi ailelere bırakılmalıdır. Ancak ailelerin kararlarını vermeden önce, epidural anestezinin doğum üzerindeki olumlu ve olumsuz etkilerini öğrenmek en doğal haklarıdır. Bu bilgiler, ailelere tam olarak sağlandığı, hastanelerimizde doğuma götüren uygulamalara olumlu yaklaşıldığı ve ailelere bu imkanlar tanındığı sürece, doğumda anestezi ihtiyacı gittikçe azalacaktır.

Epizyotomi

Ülkemizde özellikle ilk doğumların hemen hemen tümünde vajinal kesi olarak bilinen epizyotomi uygulanır. Epizyotomi, perine bölgesi dediğimiz vajina ile anüs arasında yapılan bir kesidir. Bir zamanlar yırtıkları önlediği, doğumu kolaylaştırdığı için her hamilede uygulanması önerilmiştir.

Ancak son yıllarda kanıta dayalı çalışmaların hiçbiri bunu onaylamamaktadır. Epizyotominin yırtıkları önlediği, iyileşmeyi hızlandırdığı, bebeklerde doğum travmasını azalttığı, idrar kaçırma problemlerini engellediğine dair bir kanıt bulunamamaktadır. Tam tersine epizyotomi, doğumdan sonraki ağrı, cinsel problemler ve idrar kaçırmalardan sorumlu tutulur. İlginç olan; yırtıkları önlemek için önerilen epizyotominin, daha fazla derin yırtıklara neden olduğunun gösterilmiş olmasıdır.

Amerika’da bir zamanlar her hamileye uygulanan epizyotomi oranı ,2005 yılında yüzde 25 değerlerine inmiştir. Bu oran bile yüksek bulunur. Ev doğumlarında hiçbir hamileye epizyotomi yapılmamaktadır.

İngiltere yeni normal doğum tanımının içine epizyotomi yapılan doğumları sokmamıştır.

Emekli bir ebe olan annem, doğumlarda epizyotomiyi çok nadir yaptıklarını anlatırdı. Bunun yerine sabırla beklediklerinden bahsederdi.

Epizyotomi doğumda yapılan en büyük müdahalelerden biridir ve mümkün olduğunca yapılmamalıdır. Bunun için hamilelere de düşen sorumluluklar vardır. Doğum bilgilerini arttırmanın yanı sıra, doğuma kadar geçen sürede perine masajları ile vajina derisinin esnetilmesi için yapacakları egzersizler, epizyotomi olmadan doğum yapma şanslarını arttıracaktır.

Öneriler

Tıbbi sebepler olmadığı sürece, mümkün olduğunca müdahalesiz bir doğum hakkı her hamileye tanınmalıdır. Aç kalma, serum takılması, su kesesinin erken açılması, doğumun tetiklenmesi, epidural anestezi ve epizyotomi gibi müdahaleler gerçekten tıbbi bir nedenle uygulanmalıdır.

Sağlık çalışanları ve merkezler, yapılacak müdahaleler konusunda ailelere detaylı bilgileri, olumlu ve olumsuz yanları ile birlikte anlatmalıdırlar.

Araştırmalar gösteriyor ki iyi kurulmuş bir hamile-doktor ilişkisi, hamileliğin daha huzurlu ve sakin geçmesini sağlar. Bunun için sağlık kuruluşları gerekli tüm tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak önlemleri alırken, diğer yandan da hamilelerin kendilerini huzur ve güven içinde hissetmeleri için ortam hazırlamalıdırlar. Ancak burada ailelere de büyük bir görev düşer. Aileler böyle bir ortamın hazırlanabilmesi için sorumluluğu paylaşmak zorundadır.

Güvenli, sakin ve insancıl bir doğum isteyen aileler böyle bir doğumla neyi ifade etmek istediklerini doktorlarına açıklama sorumluluğundadırlar. Çelişki ve hayal kırıklıklarını önlemek için doğumla ilgili tercihlerini önceden doktorlarına açık bir dille anlatmalıdırlar.

Sağlıklı, sakin ve doğal bir doğum isteyen aileler bu konuda kendileriyle aynı duyguları paylaşan bir sağlık ekibi bulmak konusunda kendileri sorumludurlar.

Doğumla ilgili tercihlerinin gerçekleşebilmesi için bu konudaki taleplerini erken hamilelik dönemlerindeki ziyaretlerde dile getirmek, ailelerin sorumluluğudur. Böylece doğumun yaklaştığı günlerde her iki tarafta nasıl davranacağını bilmenin huzurunu yaşayacaktır.

Aileler doğum yapacakları hastanelerin doğumla ve doğuma yaklaşımla ilgili kurallarını öğrenme sorumluluğundadırlar. Kendi doğum tercihleri ile hastanenin genel doğum koşullarını karşılaştırarak araştırmak zorundadırlar.

Aileler doğumda müdahale gerektirecek bir durum olması durumunda önceden hastane veya doktorun yaklaşımlarını araştırma ve kendi tercihleriyle karşılaştırma sorumluluğundadır. Gerekli durumlarda kaygılarını dile getirme özgürlükleri olmalıdır.

Aileler mümkün olduğunca her türlü test ve müdahalede bebekleri için meydana çıkan yarar ve zararları araştırarak kendi tercihleri doğrultusunda yararlı olanı seçmekle sorumludurlar.

Önemli noktalar

* Doğumdaki her müdahalenin yarar ve zararları vardır.

* Doğumda müdahalelerin tıbbi bir sebep yokken rutin kullanımı, anne ve bebeğini daha fazla risk altına sokar.

* Doğumda müdahaleleri sadece tıbbi sebeplerle tercih ederek, seçenekleri yarar ve zararlarıyla açıklayan doktor veya hastane tercih etme sorumluluğu ailelerindir.

Op.Dr.Hakan Çoker

Kaynak: Lamaze International

0212 240 5935 - 0531 258 5198 (10.00 -18.00)

Valikonağı Cad. Sezai Selek Sok. Nevide Apt. No:22/4 Nişantaşı / İstanbul

İLETİŞİM FORMU

FacebookTwitterInstagram
© 2013-2017 İstanbul Doğum Akademisi Tüm Hakları Saklıdır.
Ceviz Bilişim