Güncel Makale Çevirisi

Doğuma Hazırlık Eğitmeni/Doula Gamze Oruç

 

KAYNAK: The Cochrane Collaboration Library, Continuous support for women during childbirth (Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C)

(Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 10)

http://www.cochrane.org/CD003766/PREG_continuous-support-for-women-during-childbirth

KADINLARA DOĞUM BOYUNCA VERİLEN KESİNTİSİZ DESTEK

 

ÖZET

Giriş: Tarihe bakacak olursak, çağlar boyunca kadınların, doğumları süresince başka kadınlardan kesintisiz destek aldığını görürüz. Buna rağmen günümüzde, dünya çapında hastane doğumlarının yaygınlaşması ve doğumun medikalize bir vaka olarak algılanmasıyla, kadınlar bu desteği rutin olarak alamamaya başlamıştır.

Amaç: Bu araştırmanın amacı, kadınların doğumları boyunca aldığı kesintisiz desteğin, doğum anı ve doğum sonrası iyilik halini artırıp artırmadığını ölçmektir.

Araştırma metodu: Cochrane Preagnacy and Childbirth Grubu’nun 30 Haziran 2012 tarihine kadarki kayıtları incelenerek araştırılmıştır.

 

METODLAR

 

Bu incelemede, doğumda kesintisiz birebir desteğin doğumdaki etkileri gözlemlenmiş ve inceleme için aşağıdaki kriterler göz önünde tutulmuştur.

 

Çalışma Şekilleri

Bu gözlem grubundaki annlere, doğumları boyunca, anne adayının daha önceden tanıdığı biri olsun ya da olmasın, tıbbi personel ya da tıp dışı personel eşliğinde, kesintisiz destek verilmiştir. Gözlem ve kontrol gruplarına rastgele dağıtımlar yapılmış ve bu makalede hepsi göz önüne alınmıştır.

 

Katılımcılar

Doğumu başlamış olan hamile kadınlar.

 

Müdahillik Çeşitleri

Tüm doğumlar boyunca ve doğum anlarında kesintisiz bir destek sunulmuştur. Bu kesintisiz desteği sunan kişiler tıbbi personel (hemşire, ebe), doğum eğitmeni ya da doula, veya bir aile üyesi, eş, arkadaş ya da doğum desteği konusunda herhangi bir eğitimi bulunmayan yabancılardan oluşmaktadır.

Kontrol gruplarına, gözlemciler tarafından önceden belirlendiği üzere, rutin bakım (doğum konusunda özel eğitimi olmayan hemşireler tarafından, ara ara yapılan rutin bakım ve kontroller) uygulanmıştır. Her vakada, rutin bakım içerisinde kesintisiz doğum desteği yoktur fakat rutin epidural analjezi gibi kadınlara yardımcı olabilecek diğer müdahaleler bu rutin bakımın içerisindedir.

 

Sonuç ölçütü çeşitleri

Teorik olarak, kesintisiz desteğin hem kısa hem uzun vadede çeşitli psikolojik ve fizyolojik etkileri bulunmaktadır.  Bu nedenle, normalden çok daha fazla sayıda sonuç dikkate alınmıştır.

 

Ölçülen Sonuçlar:

1.Dereceden Sonuçlar:

 -  Anne

1. Analjezi /anestezi ihtiyacı doğdu mu?

2. Doğum esnasında sentetik oksitosin ihtiyacı doğdu mu?

3. Spontan vajinal doğum oranı arttı mı?

4. Doğum sonrası depresyonu yaşandı mı?

5. Negatif doğum deneyimi / doğum hikayesi geribildirimi verildi mi?

 

-Bebek

1. Özel hemşire bakımı ihtiyacı gerekti mi?

2. Doğum sonrasındaki  1. Aydan 2. Aya kadar süren sürede emzirme başarısı nasıl?

 

2.Dereceden Sonuçlar

-Doğum süresince

1. Bölgesel analjezi/anestezi uygulandı mı?

2. Doğum süresinde kısalma oldu mu?

3. Şiddetli doğum ağrısı şikayeti azaldı mı? (doğum sonrası bildirimler)

 

-Doğum

1. Sezaryen doğum oranı düştü mü?

2. Müdahaleli vajinal doğum oranı düştü mü?

3. Perinal travma (epizyotomi ya da yırtılma) oranı düştü mü?

 

- yenidoğan için

1. Düşük APGAR skoru kaydedildi mi?

2. Daha uzun hastanede kalış gerekti mi?

 

Anne için daha uzun dönemli sonuçlar

1. Annelikte (bebeği besleme ve yetiştirme) zorlanma oranı azaldı mı?

 

1. Doğum sonrası süreçte kendine güven kaybı yaşandı mı?

 

 

Çalışmaların tanımlanabilmesi için kullanılan araştırma yöntemleri

 

Elektronik araştırmalar

1. Aylık CENTRAL araştırmalar
2. Haftalık MEDLINE araştırmaları
3. Haftalık EMBASE araştırmaları
4. 30 derginin yaptığı araştırmalar ve önde gelen konferans tutanakları
5. 44 gazetenin ve aylık BioMed Central’a gelen e-mail bildirimleri

**CENTRAL, MEDLINE ve EMBASE araştırma detaylarını ve diğer tüm belgeleri Cochrane Hamilelik ve Bebek Doğum Grubu editöryal bölümlerinde bulabilirsiniz.**

 

Data Toplanması ve Analizler

Bu araştırma için, yeni bir yöntem uygulandı (Yuenyong 2012) ve mevcut (Hofmeyr 1991) raporundan gelen ‘doğum sonrası depresyon’ ile ilgili datalar, bahsi geçen yöntemler uygulanarak sonuçlara eklendi.

 

Çalışma Seçimleri

Mevcut çalışma için, elimizde bulunan 3 çalışma (E Hodnett, J Hofmeyr, C Sakala) birbirinden bağımsız olarak ele alınarak, tüm potansiyel çalışmalar için incelendi. Herhangi bir anlaşmazlık durumunun çözümü için, hemen yerinde tartışıldı ya da gerektiği durumlarda üçüncü bir üyeye danışıldı.

 

Dataların ayıklanması ve yönetim

Dataları ayıklayabilmek için bir form oluşturuldu. Oluşturulan form kullanılarak, uygun çalışmalar için, datalar birbirinden bağımsız iki kişi tarafından ayrıştırıldı. Farklılıklar, tartışarak çözüme kavuşturuldu. Ayıklanan datalar Review Manager Software (RevMan 2011) programına girildi ve tutarlılık için kontrol edildi.

 

Kullanılan çalışmalardaki önyargı riski dağıtımı

Her çalışma için, birbirinden bağımsız iki çalışma yazarı , Cochrane Handbook for Systemtic Reviews of Interventions ( Higgins 2011)’da belirtilen kriterleri kullanarak, önyargı riski dağıtımı çalışması yaptı. Herhangi bir uyuşmazlık ya da tartışma durumunda üçüncü bir bilirkişi fikrine danışıldı.

 

 

ALTGRUP ANALİZLERİ

 

Aşağıdaki altgrup analizleri planlanmıştır:

1. Doğumun karakteristik özelliklerini belirleyen 3 altgrup analizi

 

• Kendi doğum destekçisini (bir ya da daha fazla kişi) seçmesine izin verilen kadınlar ile bunu yapabilmesine izin verilmeyen kadınlar
• Epidural anestezinin uygulanmasına izin verilen ve verilmeyen doğum ortamları
• Elektronik fetal kalp atış oranının rutin bir şekilde görüntülendiği ortamlar ve bu görüntülenmenin rutin olmadığı ortamlar.

 

 

1. Doğum destekçilerinin özellikleriyle ilgili alt grup analizi

 

• Destekçilerin kurumun çalışanı olduğu durumlar, destekçilerin kurumun çalışanı veya kadınların sosyal ağı üyesi olmadığı durumlar ve destekçilerin gebeler tarafından ayarlanmış kişiler (eş, arkadaş, yakın akraba) olduğu durumlar kıyaslanmıştır.

 

1. Kesintisiz desteğin başlangıç anı farklılıkları ile oluşan alt grup analizi

 

• Çok az vakada tüm yukarıdaki alt grup analizlerindeki bilgiler eksiksizdi. Bu yüzden EFM

(elektronik fetal monitoring) varlığı / yokluğu ve epidural anestezinin varlığı/yokluğu konularında ve kesintisiz desteğin başlangıç anları ile tüm data toplandı. Bazı çalışmalar, EFM ile ilgili bilgilerin eksikliği nedeniyle hesaba katılmadı. Bu nedenle sadece EFM ile ilgili bilgilerin tam olduğu vakaları hesaba katarak bu alt gruplar aralarındaki farklar tekrar hesaplandı.

 

 

Alt grup analizlerinde yedi birincil ve bir ikincil çıktı kullanıldı. Normalde alt grup analizleri sadece birinci dereceden çıktılar ile sınırlandırılacaktı, fakat sezaryen doğum çıktıları da sonuçlara dahil edildi çünkü dünya çapında artan sezaryen oranlarıyla ilgili endişelerin varlığı, belki kanun koyucuların kesintisiz destek konusundaki fikirlerini etkileyebilir diye düşünüldü. Bu nedenle alt grup analizlerinde çıktılar; herhangi bir analjesi /anestezi uygulanmış/uygulanmamış, sentetik oksitosin olan/olmayan, spontan vajinal doğum, sezaryen doğum, doğum sonrası depresyon, doğum deneyimiyle ilgili negatif düşünceler, özel bakım ihtiyacı ve doğum sonrasındaki ilk iki aydaki emzirme başlıkları olarak belirlendiler.

 

SONUÇLAR:

 

Çalışmaların tanımları

 

Hesaba katılan çalışmalar

Kriterlerimize uyan 23 vakanın bir tanesi kullanılabilir herhangi bir data içermediğinden dolayı hesaba katılmamıştır.

Diğer tüm 22 vaka hastanelerde gerçekleşmiştir. Geniş farklılıklarda şartları, kuralları ve rutinleri olan hastaneler Avustralya, Belçika, Botswana, Brezilya, Kanada, Şili, Finlandiya, Yunanistan, Fransa, Guatemala, Meksika, Nijerya, Güney Afrika, İsveç, Tayland ve ABD’ de bulunmaktadır.

Tüm bu vakalardaki kesintisiz destekler, tanımlamalarındaki özelliklere uyan bir tutarlılıkta sağlanmıştır. En az aktif doğum anına kadar, kesintisiz ya da kesintisize yakın bir destek sağlanmıştır. 22 vakanın 20si ayrıca rahatlatıcı dokunuşlar ve cesaret verici ve övücü cümleler içermektedir.

 

 

11 vakada, hastane kurallarına bağlı olarak eş/partner ya da diğer aile üyelerinden birinin doğum esnasında destek verebilmesine izin verilmiş; geri kalan 11 vakada ise destek vermesi için kimseye izin verilmemiştir.

7 vakada epidural anestezi rutin olarak sağlanmamıştır. 1 vakayla ilgili bilgi sahibi değilken, diğer geri kalan 14 vakada epidural anestezi bir seçenek olarak sunulmaktadır.

EFM, 8 vakada rutin olarak sunulmamakta iken, 9 vakada sunulmaktadır. 5 vaka ile ilgili ise yeterli bilgi elde edilemimiştir.

4 vakada destek doğumun erken aşamalarında başlarken, diğer 17 vakada desteğin başlangıç anı aktif doğum anıyla birliktedir.

 

Ayrıca verilen destekler, destek veren kişinin tecribesine ve gebeyle olan ilişkisine göre de çeşitlilikler göstermekteydi. 9 vakada destekçiler hastane personeliydi (ör.ebe, ebelik öğrencisi veya hemşire).

7 vakadaki destekçiler ne hastane personeliydi, ne de kadınların sosyal ağından gelen destekçilerdi, fakat bu destekçiler daha önce doğum yapmış ya da doulalık eğitimi almış eğitimli, doğum eğitmeni veya emekli hemşire gibi tecrübeli destekçilerdi.

6 vakadaki destekçiler ise gebenin sosyal çevresinden gelen, eğitimli veya eğitimsiz, kadın bir akraba ya da eş/partner gibi destekçilerdi.

 

TARTIŞMA

Bu çalışma 16 farklı ülkede, 15288 kadının katıldığı, 22 vakanın sonuçlarını özetlemektedir. Kendi doğumlarından gelen tecrübelere sahip destekçiler, almış oldukları eğitimlerden gelen tecrübelere sahip destekçiler, hemşireler, ebeler, doulalar,doğum eğitmenleri ya da eş/partner, yakın akraba veya yakın arkadaş gibi farklı deneyimlerdeki destekçiler tarafından sağlanmış olan bire bir kesintisiz desteği içermektedir. Vakaların metodolojik kaliteleri çok iyi ve mükemmele yakın seviyededir.

Araştırma sonuçlarına göre, doğumları boyunca, kesintisiz bire bir destek verilen kadınların:

1. İstatistiki olarak vaginal doğum oranlarının çok daha yüksek olduğu,
2. Doğum esnasındaki analjezik müdahalelere daha az ihtiyaç duydukları
3. Doğuma dair daha az memnuniyetsizlik rapor ettikleri,
4. Doğum sürelerinin ortalama 1 saat daha kısaldığı,
5. Sezaryen oranlarının daha düşük olduğu
6. Müdahale oranları ve bölgesel analjezi oranlarının daha düşük olduğu,
7. Yenidoğanların ilk 5 dakikadaki Apgar skorlarnını daha yüksek olduğu
8. Vaka raporlarına göre olumsuz bir etki görülmediği,
9. Bu şekildeki desteklerin, görülen herhangi bir riski olmamakla beraber, oldukça fazla faydalar sağladığı görülmüştür.

 

Daha önce ABD, Kanada ve İngiltere’de yapılmış olan bu çalışmanın benzer versiyonlarında da çıkan sonuçlar değerlendirildiğinde, tüm çalışmalardaki sonuçlar birbirleri ile tutarlılık içerisindedir.

 

 

Rutin EFM kullanımı, epidural anestesizinin ulaşılabilirliği ve gebenin kendi seçtiği destekçisinin varlığı şeklindeki 3 açıdan doğum doğasını incelediğimizde, doğum desteğinin verimliliğini pozitif sonuçlar ile gözlemleyebilmekteyiz. Doğum destekçisinin var olduğu doğumlarda, vajinal doğum oranının arttığını, bununla birlikte sezaryen oranlarının düştüğünü görmekteyiz. Bu gözlemler ile birlikle destek varlığı arttıkça, tıbbi müdahale gereksinimlerinin de azaldığından bahsedebiliriz. Doğum desteği arttıkça, korku ve strese bağlı olarak artan olumsuzlukların azaldığını ve gebenin alışık olmadığı doğum ortamında kendisini yalnız hissetmesinin de azaldığını, buna bağlı olarak doğumun verimliliğinin arttığını söyleyebiliriz. Bu yargımızın kanıtlarından biri olarak, bir vakadaki gebenin ‘’Yalnız olsaydım, ne yapacağımı asla bilemeyecektim’’ açıklamasını örnek olarak sunabiliriz.

 

Kesintisiz doğum desteğinin etkileri, destekçinin özelliklerine göre de çeşitlilik göstermektedir. Hastane personelinin sağladığı destek, farklı sorumluluklar, destek dışında farklı rutin görevlerinin bulunması ve kurumsal politikalar nedeniyle limitli bir verimlilik sağlamaktadır. Doğum ortamı, profesyonel sağlık görevlilerini farklı şekillerde etkilemektedir. Ayrıca gebeler, destek vermek dışında başka görevleri olmayan ve kendi sosyal çevrelerinden olan destekçiler ile çok daha yakın ilişkiler kurduklarını ve sadece gebeye odaklanmış bir destek görebildiklerini ve bunun daha verimli olduğunu bildirmişlerdir. Gebeler arasında yapılan bir araştırmaya göre, gebelerin bir doula yönlendirmesinde iken, eş veya partnerlerinden aldıkları desteğin çok daha verimli olduğunu ortaya koymuştur. Destekçilerin kurum çalışanı olmadığı durumlarda, gebelerin daha verimli ve daha pozitif bir doğum yaşadıkları da raporlanmıştır.

 

UYGULAMA ÇIKARIMLARI

 

Doğum sırasındaki kesintisiz destek istisnai bir durum olmaktansa, bir standart haline gelmelidir. Hastaneler gebelere doğum destekçisi ile birlikte çalışma konusunda izin vermeli, onları bu konuda cesaretlendirmeli ve doğum desteğini kullanmaları konusunda gebeler için eğitim programları düzenlemelilerdir.

Kanun koyucular ve hastane yönetimleri, olması gerekenden yüksek olan sezaryen oranlarını düşürme hedefinde, hastane personeli olan hemşire ve ebelerin sunduğu desteğin bu amaca çok da hizmet etmediğini fark etmelilerdir.

Kurum çalışanları, kurum çalışanı olmayan destekçilere göre, doğum dışında da farklı sorumluluklara sahip oldukları için, destek için sadece doğumla ilgilenen destekçilere onay vermeli ve yardımcı olmalılardır. Araştırmalarla kanıtlanmış olan yüksek faydanın ve destekçinin yokluğunda oluşan fazlaca olumsuz etkinin dikkate alınmasıyla birlikte, doğum desteğinin tüm kadınlar için sunulan rutin bir hizmet haline getirilmesi gerekmektedir.

 

Yapılacak her türlü iyileştirmenin, doğum ortamını güzelleştimesi, stresten uzak tutması, mahremiyeti arttırması ve kanıtlanmış herhangi bir faydası olmayan rutin müdahalelerden uzak durulması amaçlanarak yapılması gerekmektedir. Dünyanın bir çok ülkesinde gebelerin destekçiler ile birlikte çalışması ya çok kısıtlıdır ya da mümkün değildir. Mümkün olduğu yerlerde ise, bu hizmetin ücretleri, hizmete ulaşma konusunda ailelerin önünde bir engel teşkil etmektedir. Bu durumun düzeltilmesi için gerekli adımlar atılmalı ve doğum boyunca kesintisiz destek bir rutin haline getirilmelidir.

 

YORUM VE TÜRKİYE’DEKİ DURUMA GENEL BAKIŞ

 

Pek çok ülkede olduğu gibi Türkiye’de de, gebeler doğumları sırasında bire bir kesintisiz destekten mahrum kalmaktadırlar. Çoğu hastane, ücretsiz eğitimler düzenlediği halde, doğuma pozitif etki sağladığı kanıtlanmış bire bir destek konusunda destekleyici yaklaşmamaktadırlar. Bazı hastanelerde destekçi içeriye hiç alınmazken, bazılarında destekçinin açılma evresi boyunca gebenin yanında kalmasına izin verilse bile, çıkım aşamasında doğumhaneye veya sezaryene dönmesi durumunda ameliyathaneye girişleri engellenmektedir.

Ülkemizde de çok yüksek olan sezaryen oranlarını (2015 sonuçları %52) düşürmek için, devlet bazı çalışmalar yapmaktadır. Bu çalışmalar daha çok, tıbbi ekibi ödül veya ceza yoluyla normal doğuma teşvik etme şeklinde ilerlemektedir. İstenilen ölçüde düşmeyen sezaryen oranları, bu yöntemin yanlış olduğunu gözler önüne sermektedir.

Sezaryen oranlarını düşürmek ve doğumdaki memnuniyeti artırmak için, bu çalışmadaki çıkarımlara bakarak, bilinçlendirilmiş gebelerin doğumları boyunca bire bir kesintisiz destek almaları konusu desteklenmelidir.

Henüz Sağlık Bakanlığı tarafından tanınmayan Doğuma Hazırlık Eğitmenliği ve Doulalık meslekleri, gelişmiş ülkelerde olduğu gibi, hak ettikleri saygınlığa ulaşmalı ve daha çok insanın bu mesleklere yönelerek, gerekli açığın kapatılması teşvik edilmelidir. Hastanelerde, tek işleri doğumda kesintisiz destek vermek olan, eğitimli destekçiler çalıştırılmalıdır ya da mevcut personel bu işe uygun olarak eğitilmelidir. Ailelerin bu işi serbest olarak yapan destekçilere ulaşmasını kolaylaştırmak için, sigortalar bu desteğin ücretini karşılamalıdır.

 

Çalışmanın sonuç kısmını özetlemek gerekirse, doğumları boyunca bire bir destek gören gebeler tarafından yapılan fayda görme sıralaması şu şekilde olmuştur:

1. Bu işin eğitimini almış bir profesyonel doulanın varlığı ile, bu doula tarafından yönlendirilen partnerin desteği,
2. Destek vermek dışında başka görevi olmayan profesyonel doula desteği,
3. Kendi sosyal çevrelerinden seçtikleri profesyonel olmayan yakınlarının desteği,
4. Hastane personeli tarafından verilen destek.

 

Ülkemizdeki devlet hastanelerinde, doğum katına babaların alınmasının yasak olduğunu göz önünde bulundurursak, doğum yapan kadının en büyük ihtiyacı olan eş desteğinden mahrum bırakıldığını görebiliriz. Bu durumun düzeltilmesi için, her gebenin tek kişilik odada, mahremiyet içinde ve eşiyle birlikte doğum yapması konusuna gereken önem verilmelidir. Mevcut hastanelerin kapasitesinin yetmemesi sorunu için, sigorta sistemi değişebilir, özel hastanelerden hizmet almak daha ulaşılır hale getirilebilir.

Bütün bu düzeltmelerin ve eklemelerin yapılması halinde, yüksek sezaryen oranları düşebilir, müdahalesiz spontan vajinal doğum oranı artabilir, ailelerin doğuma ve doğum sonrasına dair memnuniyetleri artabilir, yenidoğanların özel bakıma ihtiyaç duyma ihtimalleri düşebilir.

 

KAYNAKLAR

 

Dahili kaynaklar:

 

• University of Toronto, Canada.

• University of the Witwatersrand, South Africa.

• Fort Hare University, South Africa.

• East London Hospital Complex, South Africa.

• National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford, UK.

• Childbirth Connection (formerly Maternity Center Association), USA.

• Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick, UK.

 

Harici kaynaklar:

 

• National Institute for Health Research, UK. (10/4001/02)