Zuhal Karabaş Eyüboğlu'nun Bebeğim ve Biz Dergisi için Dr. Hakan Çoker ile yaptığı röportajdır.

Sezaryen sonrası normal doğum riski, abartıldığı gibi yüksek değil

Başlığımızı görünce gözlerinize inanamadınız değil mi? Bize şimdiye kadar empoze edilen bilgilerden farklı evet, ama doğru! Bu haberde size vermek istediğimiz mesaj şu: “Eğer gerçekten kararlıysanız, sezaryen sonrasındaki doğumunuzu normal yapabilirsiniz!”

 

Doktor Hakan Çoker’le Şubat ayındaki fuarımıza katılımıyla ilgili telefonda konuşurken, “Nasılsınız?” sorumun karşılığında, “İyiyim, sağ olun siz nasılsınız?” gibi sıradan bir cevap yerine, heyecanlı bir sesle “Bugün sezaryen sonrası normal doğum yaptırdım.” diye bir cevap alınca, ben de hemen ampüller yandı. Arkasından “Sizden bu konuda görüş alabilir miyim?” sorusunu patlatıverdim. Karşıdan “E tabii ki!” cevabı gelince nasıl mutlu oldum anlatamam. Çünkü bu haber konusu beni çok heyecanlandırmıştı. Doktorların sezaryen sonrası normal doğum yaptırmaktan çekindiği ve normal doğum yapmak isteyen anne adaylarının ağlayarak sezaryene girdiği bir dönemde, dergide bu uygulamanın yapılabildiğiyle ilgili bir konuya yer verecektim. Ve tabii bu heyecanım zaman aşımına uğramadan Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı, Lamaze ve HypnoBirthing Hamile Eğitim Uzmanı Dr. Hakan Çoker’le konuyu enine boyuna konuştuk. Daha önce hiç duymadığımız değerli bilgiler öğreneceksiniz kendisinden. Ama sezaryen sonrası normal doğumun nasıl bir şey olduğunu tam anlamıyla anlayabilmek için, elbette bu deneyimi yaşayan annelerin ne düşündüğü de çok önemliydi. Bu yüzden anne görüşlerine de yer vermeden olmazdı. İnanın hepsinin hikayesi çok heyecanlı. Görüş veren annelere çok teşekkür ediyorum, tüm engellere rağmen normal doğumu yaşayabilmek için gösterdikleri çabaya şapka çıkarıyorum.

 

 

Sezaryen sonrası normal doğum yapılabilir mi?

SSVD olarak kısaca özetleyebileceğimiz sezaryen sonrası vajinal doğum, yani normal doğum mümkündür. Sağlık Bakanlığı da yayınladığı kadın doğum ve perinatoloji derneklerinin işbirliği ile hazırladığı Doğum Eylemi Rehberi içinde SSVD’yi destekler. Bu rehberde SSVD koşulları aşağıdaki gibi özetlenmiştir.

• Sezaryenin alt segment transvers insizyonla yapılmış olması,

• Uterusta sezaryen dışında başka ameliyat ya da anormallik olmaması,

• Pelvik darlık olmaması,

• Fetüsün 4000 gramın altında olması,

• Hamilenin tüm eylem süresince bir doktor tarafından izlenebilmesi ve gerektiğinde acil sezaryen yapılabilme koşullarının bulunması,

• 24 saat fetal monitorizasyonun gerçekleşeceği koşulların bulunması,

• Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması,

• Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması.

Ülkemizdeki sezaryenlerin hemen hemen tamamında alt transvers kesi yapıldığı için birçok sezaryen olmuş anne adayı SSVD için gerekli koşulları kapsar. Burada en önemli konu annenin “bilinçli talebi”dir. Bu bilinçli talep oluşmadığı sürece size SSVD önerisi zaten gelmeyecektir.

 

Riskleri konusunda neler söyleyebilirsiniz?

Ülkemizdeki en büyük sorun, hamileliklerin birçoğunda olduğu gibi “abartılmış riskler sonucu” annelerin kaygıya sürüklenmesidir. Bu abartılan risk kavramları miat aşımında, biraz büyük bebeklerde, hafif yüksek çıkan kan şekeri değerlerinde de karşımıza çıkar. Bizim anne üzerinde yarattığımız bu korkular, bazen riskin kendisinden çok daha fazla negatif etki yaratır. Bu da hamile takibinde bence en çok kaçınılması gereken konudur. Çünkü annelerin ihtiyaç duydukları en önemli duygu, kendilerinin ve bebeklerinin güvende olduklarını hissetmeleridir.

SSVD konusunda annelerin önüne konulan en büyük risk, doğum sırasında eski dikiş yerindeki açılma sonucu meydana gelebilecek istenmeyen durumlardır. Bazı doktorlarımız SSVD’nin çok riskli olduğunu, bu doğum şekli ile bebeğin hayatının çok tehlikeye girebileceğini söyleyerek toplumda büyük bir korku yaratırlar. Bunu duyduğunuzda SSVD yapan kadınların birçoğunda bu olayın meydana geldiğini sanabilirsiniz. Oysa biliyor musunuz ki, bu abartılan riskin oranı sadece yüzde 0.5-1.5 arasındadır. Birçok durumda en ufak bir riskte bile sezaryen kararı alınacağını da hesaplarsak bu oran daha da düşecektir. Doğum Eylemi Rehberi’nde bu riskler şöyle tanımlanmıştır:

* Uterus rüptürü - yüzde 0.2-1.5 (önceki sezaryende alt transvers kesi ise)

* Acil sezaryen gereksinimleri (yüzde 30)

* Fetal sıkıntı ve bebek için yenidoğan ünitesine ihtiyaç.

Doğuma bağlı bebek kaybı, SSVD’de yaklaşık onbinde 2-3 olarak saptanmıştır. İlk doğumunu yapan bir hamilede de aynı risk olduğu göz önüne alındığında, SSVD’ye bağlı risk artışının abartıldığı gibi yüksek olmadığını görüyoruz.

 

Sizce SSVD yapmayan doktorlar, bunu hangi gerekçelerle kabul edip yapmıyor?

Ülkemizde yıllardır “sezaryen sonrası mutlaka sezaryen” anlayışı ile yetişmiş bir doktor grubuna sahibiz. Bu birçok doktorda olduğu gibi benim için de geçerlidir. Yıllardır hep aldığımız eğitim sonucunda planlı ikinci sezaryenler yaptık. Bu yüzden bu doktorların SSVD sırasındaki takipte nelere dikkat edileceği, ters giden olayların nasıl saptanabileceği konusundaki tecrübeleri az. Buna bağlı olarak, sezaryen sırası ve sonrasındaki ters giden olayların hepsine rahatça hakim olan doktorlarımız SSVD sırası veya sonrasındaki ters gidebilecek olaylar karşısında kendilerini güvende hissetmiyorlar.

Bir diğer konu Doğum Eylem Rehberi’nde de belirtilen ön koşulların birçok hastanemizde karşılanamıyor olması. Bu durum, doktorlara ek bir sorumluluk yüklüyor. Yani bu doğumda hep hamilenin başında olacaksınız. Sadece sizin olmanız yetmiyor, tüm anestezi ekibi de orada olacak.

Ama bence en önemli sorun, bugünlerde doktorlarımızın en büyük sıkıntısı olan mesleki sorumluluk yasaları ve devam eden şikayet davalarıdır. Günümüzde henüz sezaryen yaptığı için dava edilen bir doktor yokken, normal doğum öncesi, sırası veya sonrasındaki olaylarla ilgili açılan davalarla birçok doktorumuz meslekten soğuyacak boyuta gelmiştir. Ülkemizde SSVD önündeki en büyük engelin bu olduğunu düşünüyorum.

Siz SSVD yaptıran bir doktor olarak, nasıl oluyor da birçok doktora riskli gelen bir şeyi yapabiliyorsunuz?

Yukarıda belirttiğim gibi aslında aldığım çok büyük bir risk yok. Risklerin birçoğu zorlanmış doğumlarda ortaya çıkıyor. Bunu yapmazsanız doğumda problem çıkma oranı çok düşüyor. Bir de ben SSVD isteyen tüm hamilelerime doğuma hazırlık kurslarıma mutlaka katılma şartı koyuyorum. Böylece aile ile aynı dili konuşma fırsatımız oluyor. Aile, doğumu ve doğumun getirdiklerini öğreniyor. Kendi sorumluluklarını ve doğuma kadar yapması gerekenleri algılıyor. Bu sayede doğumda ters gidebilecek olaylarda bile, bunları mantıklı olarak karşılayabiliyor. Kurslarıma katılan hamilelerimde ters gidebilecek olaylarda dava edilme korkusu taşımadığımdan çok daha güvenli ve huzurlu bir doktorluk hizmeti verebiliyorum.

 

SSVD’nin avantajları var mı? Kadınlar neden bunu istiyorlar?

Bunu anlatabilmenin tek yolu, doğal doğumun anne ve bebeğine kattıklarını anlatmaktan geçiyor. Bu konuşulduğunda hemen diğer bir soru geliyor aklımıza: Sezaryen kararı alarak (ister ilk olsun ister ikinci olsun) kendiniz ve bebeğiniz için hangi riskleri alıyorsunuz? Bunlar arasında anne için, artmış kanama ve enfeksiyon oranları, büyük organ yaralanmaları, bir sonraki doğumda dış gebelik ve düşük oranlarında artış, plasentanın yanlış yerleşme oranlarında artış ve doğum sonrası depresyon oranında artışlar sayılabilir. Bebek içinse erken doğum riski, solunum problemleri yaşamasında artan riskler, bağışıklık sistemindeki bozulmalara bağlı astım ve alerji oranlarında artışlar, ameliyatta cilt kesileri, emzirme ve bağlanma sorunları sayılabilir. İşte SSVD isteyen anneler, bu risklerin de farkındalar ve mümkün olduğunca SSVD yaparak hem bu riskleri almaktan kaçınmak hem de doğal doğumun getirdiği tüm olumlu etkileri yaşamak istiyorlar. Bu saydığımız riskler, tıbbi olarak gerçekten sezaryenin gerekli olduğu durumlarda göze alabileceğimiz düşük risklerdir. Tıbbi sebeplerden dolayı sezaryen kararı alınan annelerin korkması için bir sebep yoktur. Ancak tıbbi bir gereklilik yokken alınan sezaryen kararlarında, bu risklerin tümü istemediğimiz halde karşımıza çıkacak gerçeklerdir. Ve sezaryen kararı alınırken kimse size bu riskleri anlatmaz. Ama sanırım en önemli konu, annelerin içgüdüsel doğar doğmaz bebekleri ile buluşma istekleridir. Zaten doğumun tüm büyüsü bu buluşma anında gizlidir.

 

Sezaryen sonrası normal doğum yaptırırken karşılaştığınız genel sorunlar neler?

Benim SSVD sırasında karşılaştığım büyük bir sorun olmadı. Ancak en büyük sorunlar, öncesinde yaşanıyor. Beni en çok yoran konu, ailelerin SSVD isteklerini sadece duygusal olarak yapmaları, ancak günlük hayatlarında bu konuda hiçbir adım atmamalarıdır. Yani aileler SSVD için tüm görevin ve sorumluluğun doktorda olduğu gibi büyük bir yanılsama içine giriyorlar. Zaten bu yüzden SSVD sorumluluğunu alacak doktor bulmakta çok güçlük çekiyorlar. Bütün organizasyonu son aylara bırakıyorlar. Huzur içinde geçmesi gereken günler, gerekli hazırlık olmadığından dolayı korku ve gerginlikle geçiyor. Hele bir de doktoru ile bu konuları tam konuşmamışsa ve son aylarda doktoru SSVD için destek vermezse, doktor ve hastane arayışları başlıyor ki bu da ayrı bir gerginlik yaratıyor. Hal öyle olunca doğumlar da olumsuz etkileniyor.

Doğuma hazırlık kursları da verdiğim için takip ettiğim hamilelerin benim kurslara katılmalarını öneriyorum. Ancak aylar geçmesine rağmen bu konuda adım atmayan, beslenmesine ve bedensel hazırlığına dikkat etmeyen, gerekli zihinsel ve nefes çalışmalarını yapmayan hamilelerimde doğum sonuna doğru gerginlik ve korku başlıyor. Bir yandan geçmiş doğumlarından kalan korkular yeniden canlanırken, toplum tarafından yapılan baskı sonucunda bunlara yeni korkular ekleniyor. Bu tür hamilelerimin birçoğunda SSVD başarısızlıkla sonuçlanıyor.

Oysa yapabilecekleri çok basit hazırlıklarla SSVD şanslarını arttırmalarının kendi ellerinde olduğunu anlayabilirler. Öncelikle doğumu öğrenmeleri gerekiyor. Çünkü SSVD sırasında en çok güvenmemiz gereken kişi hamileler oluyor. Onların yaşadıkları ve hissettikleri, doktorların doğum sırasında alacakları kararlara yön veriyor. Bilinçli bir bilgi sonrasında korkuların çoğu gidiyor. Ama yetmiyor. Gevşemeyi ve nefesi öğrenmeleri, bunu doğumda çok iyi kullanmaları gerekiyor. Doğuma gergin ve korkan bir zihinle değil, güvenen ve doğumun her türlü şekline hazır bir zihinle girmeleri gerekiyor.

İşte bu hamilelerimde SSVD’de başarı oranları çok daha fazla oluyor.

 

Sezaryen ve normal doğumun arasındaki sürenin kaç yıl olması gerekir ki, sağlıklı bir doğum gerçekleşebilsin...

En az iki yıl geçmesi uygun olacaktır.

 

Amerika veya Avrupa’da durum nedir?

Orada da 20 yıl önce bizim yaşadıklarımıza benzer bir geçiş dönemi yaşandı. Ancak Amerika’da doğumu destekleyen kişilerin kurduğu sivil örgütlerin bilgilendirme kampanyaları çok ses getirdi ve SSVD oranları hızla arttı. Şimdi genel oranlara baktığımızda sezaryen olmuş bir kadının SSVD şansının ortalama yüzde 30 olduğunu görüyoruz. Bu oranların düşük olmasındaki en büyük etken, Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Birliği’nin yukarıda saydığımız kriterleri devreye sokmasıdır. Bu kriterleri sağlayacak hastane sayılarının azlığı SSVD oranlarını da düşürmüştür. Ancak orada doğum seçenekleri hastanelerle sınırlı değildir. Amerika’da çok ünlü olan ebe Ina May Gaskin kendini doğal doğumlara adamıştır ve hala çalışmaktadır. Kendi merkezlerinde SSVD oranını yüzde 98 olarak bildirmektedir. Bu durum doğumda ebe desteğinin ve doğal doğum felsefelerinin ne kadar önemli olduğunu bir kez daha gözler önüne seriyor.

 

Annelere SSVD yolunda hazırlık için neler öneririsiniz?

Az evvel doğuma hazırlık eğitiminin öneminden bahsettim. Bence bu olmazsa olmazlardan biri. Ama her hamilemizin bunlara ulaşmaları zor. O zaman onlara bedensel hazırlık ve gevşeme egzersizlerini öneririm. Doğum eğitimi de almış uzman kişilerce verilen “yoga” ve “pilates” çalışmaları bu konuda en büyük yardımcıları olacaktır.

Ülkemizde bir ilk olan yahoo’da bu konuda bir tartışma grubu var. SSVD isminde bu grupta çok büyük destek görebileceklerinden emin olabilirler.

Michel Odent’in Türkçeye çevrilen Sezaryen kitabı da bu konuda çok bilgi içeriyor.

Ama burada en önemli konu SSVD konusunda kendilerine destek bulabilecekleri doktor veya hastane bulmak. Bu araştırmayı yaparken hamilelerimiz yine büyük bir yanlışa düşüyorlar. Güvenecekleri doktor ve hastane arıyorlar. Evet, bu doğru bir yaklaşım ancak eksik bir yaklaşım. Bu arayışı yaparken şunu kendilerine sormalılar: “Ben SSVD konusunda doktoruma nasıl güven verebilirim?”. Yani; bedensel ve zihinsel hazırlığını tamamlamış bir hamile miyim, doğum sırasında doktorum bana güvenebilir mi, doğum sırasında ters gidebilecek olayları konuşabilecek kadar bilgi ve rahatlığım var mı, yoksa bu konu her açıldığında geriliyor ve reddediyor muyum, doğumda ters gidebilecek olaylar olursa bu konuda doktoruma nasıl bir güvence verebilirim, yoksa doğrudan sorumluluğu sadece ona mı bırakıyorum?

Bu ve benzeri sorulara cevaplarınız yeterince sağlıklı ve olumlu değilse SSVD için özellikle ülkemiz gerçeklerinde uygun bir aday olma ihtimalinizin düşük olduğunu üzülerek söylemek zorundayım.

 

Sizin anne ve bebeğine saygılı bir doğum kavramınız var. Bu felsefenin sezaryen sırasında da uygulanması mümkün mü?

Anne ve bebeğine saygılı doğum kavramı içinde, annelere sağlıklı ve güvenli bir ortam yaratılması, mahremiyetin sağlanması, bire bir duygusal ve fiziksel destek verebilecek bir kişinin olması, doğum anına saygı gösterilmesi ve doğar doğmaz anne ve bebeğinin buluşturulması var. Sezaryenin kaçınılmaz olduğu durumlarda da bunu sağlamak mümkün. Öncelikle doğumun kendi başlamasına izin vererek anne ve bebekteki hormonların aktif olarak salgılanması sağlanabilir. Ameliyatta annenin uyanık olması için sezaryende epidural anestezi tercihimizdir. Ben ameliyatta bebeğin çıkışı sırasında spotları kapatıyorum. Kordonu daha geç kesiyorum. Doğar doğmaz mümkün olduğunca bebeği en kısa sürede anneyle buluşturuyorum ve tıbbi bir problem yoksa ameliyat boyunca anne göğsünde kalmasına çabalıyorum. Birkaç küçük organizasyonla bunu sağlamak mümkün. Bebeğin servise çıkması gereken durumlarda babanın aktif rol almasını ve bebeği babanın taşımasını istiyorum. Bu sayede bebek kendisi için en yakın ikinci kişi olan babanın kucağı ile tanışıyor. Yeni geldiği bu dünyada tanıdık bir ses ve temas güven duygusu için çok önemli. Bu ve benzeri uygulamalar anne ve bebeğin, sezaryenin getirdiği birçok negatif etkiyi mümkün olduğunca çok daha az yaşamalarını sağlıyor.

 

Sezaryen sonrası normal doğum yaptırdığınız annelerden nasıl geri dönüşler alıyorsunuz? Neler hissettiklerini paylaşıyorlar mı sizinle? Ve genel olarak neler hissediyorlar?

SSVD isteyen aileler zaten bilinçli oluyorlar ve ne istediklerini biliyorlar. Bu yüzden gerek doğum sırasında gerekse doğumdan sonra çok güzel duygular yaşıyorlar. Bunun olumlu etkileri de elbette bana ve mesleğime çok güzel yansıyor.

 

Bakanlık da SSVD’yi onaylıyor!

Sağlık Bakanlığı’nın Doğum Eylemi Yönetim Rehberi’nin sezaryen olasılığının düşürülmesiyle ilgili önerileri arasında şu madde SSVD ile ilgili: “Uygun olan vakalarda sezaryen sonrası vajinal doğum önerilebilir. Uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına aydınlatılmış hasta onam formu ile açıklanmalıdır.”

Bakanlığımız ayrıca, doğum eylemi ve sonuçlarının izlenmesi çalışmalarına da başladı. Bununla ilgili yönetmelikte geçen ifadeler şu şekilde:

“Genel olarak sezaryen; vajinal doğumun güvenle tamamlanmasının mümkün olmadığı durumlar söz konusu ise veya vajinal doğum ile birlikte maternal ve/veya fetal morbidite ve mortalitede belirgin artış riski varsa uygulanır.

Türkiye’de 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına (TNSA) göre yüzde 21.2 olan sezaryen oranının, son doğum sayılarına bakıldığında yer yer yüzde 40’lara ulaştığı görülmektedir. Bu mevcut oranın; gelişmiş ülkelerin oranlarının ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından konulan hedefin (yüzde 5-15) üzerinde olduğu bilinmektedir.

Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğünce bunun nedenlerini ortaya koyacak geniş ölçekli retrospektif ve prospektif çalışmalar planlanmış olmakla birlikte, bu oranı yükselten nedenler arasında isteme bağlı ve mükerrer sezaryenlerin artması, endikasyonların genişletilmesi gibi faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Günümüzde anestezi, kullanılan ilaç ve malzemeler, cerrahi ve postoperatif bakımdaki gelişmeler sezaryenlere bağlı mortalite ve morbiditeleri azaltmış olmakla birlikte halen enfeksiyon, kanama, transfüzyon ihtiyacı, tromboembolik riskler, hastanede daha uzun kalma, iyileşmenin daha geç olması, daha çok ağrı çekilmesi gibi riskler devam etmektedir. Amerikan Kadın Doğumcular Birliği (ACOG) 9 Mayıs 2006’da yaptığı açıklamada sezaryenlerin isteme bağlı olarak değil, tıbbi nedenlere bağlı yapılması gerektiğini belirtmiştir. Bakanlığımızca anne sağlığını korumak amacıyla ülke genelinde kamu ve özel sağlık kuruluşlarında doğum eylemi ve sonuçlarının izlenmesi çalışmalarına başlanmıştır. Bu çerçevede sezaryen endikasyonları ve sonuçlarının izlenmesi de önem arz etmektedir. Modern doğum hekimliğince önerilen tıbbi gerekçe ve endikasyonlara uyulması, hasta dosyalarına kayıtların belirli bir formda ve uygulama birliği içinde, detaylı ve doğru olarak yazılması, istatistiklerin düzgün tutulması ve etik kurallara uyulması bu hedefe ulaşmayı sağlayacak en önemli önlemlerdir.