Management of the second stage of labor FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee published online 14 September 2012.
FİGO Güvenli Annelik ve Yenidoğan Sağlığı Komitesi
Çeviri: Op.Dr.Ahmet Akkoca
Gebe ve sağlık personeli tarafından,doğumun ikinci evresi zirve olarak kabul edilir.Uluslar-arası Sağlık Programları ve politikaları;uygun partogram kullanılma,hipertansiyon ve sepsis tanıları nedeniyle doğumun ikinci evresine vurgu yapmakta,doğumun üçüncü evresinde aktif yönetime dikkat çekmektedir(AMTSL).Son zamanlarda,perinatal kaybı azaltmak için,yenidoğan canlandırma deneyimleri yaygınlaştırılmaktadır.Bununla beraber,doğumun ikinci evresinde,kalifiye bakım ve komplikasyonlardan korunma kısmen ihmal edilmiştir.Bu kılavuzlar,kanıta dayalı öneriler doğrultusunda,sağlık personeline yol gösterici olarak planlanmaktadır.Bu makale,literatürün sistematik gözden geçirilmiş hali değildir,fakat dikkat gerektiren önemli klinik tutum belirlemeye yardımcı olur.
Doğumun üç evresi aşağıdaki gibidir.
-İlk evre:Düzenli kasılmaların başlaması ve önde gelen kısmın inişiyle başlayan,servixin tam açık olmasına dek süren süre.
-ikinci evre:Rahim ağzının tam açık olmasından,tekiz bebeğin veya çoğul gebelikte son bebeğin doğumuna kadar olan süre.İkinci evre başlamasıyla,fetüs pelvik girimi en geniş çapıyla geçmiş olabilir veya olmayabilir,gebede ıkınma dürtüsü olabilir veya olmayabilir.
-üçüncü evre:Bebeğin doğumundan,plasenta ve membranların çıkmasına dek olan süredir.
Bazen ebelik eğitimine dördüncü evre eklenir.Hemen doğum sonu bakım olarak isimlendirilir.Bu plasentanın çıkmasından sonraki birkaç saatlik periodu kapsar.Bu periyod emmenin hemen başladığı,postpartum kanama,sepsis ve hipertansiyon için sıkı gözlem gerektiren bir dönemdir.
Çoğu vakalarda,ikinci evrede uteroplasental dolaşım azaldığında bile,fetüs oksijenlenmesini sağlayan yeterli rezerv vardır.Bazı vakalarda ise hem fetal,hem maternal durum hızlıca değişikliğe uğrayabilir.Bu değişiklikler,prekeklampsi veya intrauterin gelişme geriliği gibi komplikasyonlu gebelerde,hem de tahmin edilmeyecek şekilde düşük riskli gebelerde olur(1).Bundan dolayı antenatal risk ölçümü ve birinci evredeki partogramlarla izlem sonuçları tahmin edemez.İkinci evredeki önemli komplikasyonlar;asfiksiye neden olan asidemi ve fetal hipoksi,başın inişinde ve rotasyonunda sorun,maternal hipertansiyonun eklampsiye dönüşümüdür.Önceden kalp hastalığı ve şiddetli anemisi olanlarda,aktif ıkınmada ek dolaşım ihtiyacına bağlı olarak,kalp yetmezliği olabilir.
Doğumun ikinci evresinde,deneyimli sağlık personeli:
-Kadına ve eşine devamlı bilgi,destek ve cesaret vermeli
-Aortakaval baskı ve uteroplasental dolaşımı azaltacağından dolayı sırt üstü yatırmaktan kaçınmalı,ıkınma sırasında kadının tercih ettiği pozisyon için cesaretlendirmeli ve aktif ıkınmaya teşvik etmelidir.
-Bradikardiyi erken saptamak için fetal kalp,kasılmalar arasında her 5 dakikada bir dinlenmelidir.
-Özellikle önceden hipertansiyon,şiddetli anemi veya kalp hastalığı olanlarda,anne nabzı ve tansiyon kontrol edilmeli
-Başın rotasyonu ve ilerleyişi kontrol edilmeli.Burada perineumun giderek genişlemesi ve başın görülmesi gerekir,ilerleme yavaşsa vaginal muayene yapılmalıdır.
-Perineumu yırtıktan korumak için destekle doğum gerçekleştirilmeli ve yırtık olasılığı varsa epizyotomi yapılmalıdır.
-Doğumun ikinci evresinde,feta kalp atımı normal ve kasılmalar seyrekse,müdahale veya sevk etmemek için,oksitosin infuzyonu ile kasılmalar desteklenmelidir.
-Baş ilerlemiyor veya fetal bradikardi gelişmişse,vakum veya forcepsle enstrumental doğuma hazır olunmalıdır.
Tüm doğumlarda,zamanında müdahale amacıyla yakın takip ve deneyim gereklidir.İkinci evrede;ölü doğum veya saptanamayan hipoksi,asidemi gibi yeni doğan komplikasyonları,vesikovaginal fistül,genital kanal laserasyonları,enfeksiyon,kanama(2),hipertansiyonun kötüleşmesi gibi maternal mortalite ve morbiditelerden korunmak için kaliteli takip gereklidir.
Doğumun ikinci evresinde gebe ve eşinin bireysel ihtiyaçları,kanıta dayalı olarak,kaliteli olarak karşılanmalıdır.Doğumda olabilecek şeyler için,gebe ve eşini bilgilendirecek doküman ve iletişim önemlidir.Özellikli bakım yapılamayan yerlerde,kültürel doğum tercihlerine önem verilmelidir.Bazı ülkelerde,ortalama kültürel tercihlere bile saygı duyulmaması ve gayrı insani bakım başlıca sorundur.
Ne yazık ki,bazı sağlık kuruluşları ,doğumda kadına eşlik edecek eşi veya bir başkasına izin vermemektedir.Bazı hastanelerde,mahremiyet alanı sağlamayan modası geçmiş perde veya paravan bulunan odalar buna sebep olmaktadır.Yöneticiler mahremiyeti sağlayacak bariyerleri acilen oluşturmalıdır.Bu tür girişimler,sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması konusunda sevindiricidir ve tıbbi girişimi azalttığına dair kuvvetli kanıtlar içerir.
Ebeyle beraber kalifiye bir yardımcı,bu evrede güvenliği sağlamada önemlidir.Doğumda serviks tam açık,angajman tam ve kadın ıkınma hissettiğinde,gebe ıkınma için yönlendirilmelidir.Yatakta sırt üstü yerine,oturma veya çömelme gibi kültüre uygun,rahat ve mekanik olarak yararlı aktif ıkınma pozisyonları desteklenmelidir.Ne yazık ki imkanı kısıtlı hastanelerde,sırtı kalkmayan doğum yatakları ve yastık kıtlığı önemli bir sorundur.
Yardımcı olarak,eğitimli, ikinci bir kişi,güvenlik için gereklidir(3).Bu,yukarıda listelenen 8 anahtar öneri için şarttır.İkinci kişi,kalp atımını dinlemede,ebe veya doktor steril eldiven giyerken anneye destek olmada görev yapar.Bunun için,sağlık kuruluşları,annenin ihtiyaçlarını bilen personel dağılımını planlamalıdır.Deneyimli personel eksikliği başlıca sorun olmasına rağmen,bu kritik evredeki etkin bakım sağlayacak girişimler,anne komplikasyonlarını ve bebek asfiksilerini azaltacaktır.
Deneyimli personele yardım eden bir kişi ,personel steril eldiven giymişken,aralıklı fetal kalp atımını dinler.Bu ek bir destek ve güvenlik sağlar.Sonuçta,komplikasyon durumunda,acil obstetrik deneyime sahip bir kişi yardıma çağrılabilir ve bu annenin takibinde bir eksiklik yaratmaz.
Evde veya küçük sağlık merkezlerindeki doğumlar gibi,deneyimli tek personel olan özel durumlar olabilir. Bu gibi durumlarda,’ikinci doğum personeli’olarak akrabalara,geleneksel doğum yardımcılarına (TBAs) veya klinik dışı çalışanlara ihtiyaç vardır.Bu yardımcılar,görevleri için kolay ulaşılan belgelere sahip olmalıdır.
Serviks tam açık,baş angaje ve ıkınma hissi geldiğinde,ıkınma için cesaretlendirilmelidir.Hatta gebe sıkışma hissettiğinde,ıkınma sadece kasılma sırasında teşvik edilmelidir(4).Ikınma hissi yoksa,kalp atımı normalse,primipar için epidural başlangıcı 4 saati,multipar için 1 saati geçmemişse,aktif ıkınma için teşvik edilmemelidir(5,6)Bu öneri,aktif ıkınmayla uteroplasental perfüzyon ve fetal oksijenlenmenin değişmeye başladığı birinci evre sonundaki normal durumlarda geçerlidir.
Doğum asfiksisi ve maternal enfeksiyon riskinden dolayı,primipar 2 saatten fazla,multipar gebe 1 saatten fazla ıkındarılmamalıdır(7).Baş inmiyorsa doğumun tıkandığını gösterir.
Fetal bradikardi veya maternal hipertansiyon gibi anormal durumlarda,seçenekler hızlıca değerlendirilmeli ve müdahale edilmelidir.
Daha önceki hikayesinde hipertansiyon,doğumun uzaması ve fetal kalp atımı bozukluğu olanlarda,doğumun bu ikinci evresinde,maternal parametreler sıkı takip edilmelidir.Kalp atımı takibi için,iyi çalışan ekipmanlar hazır olmalıdır(8).Fetal kalp atımı her 5-10 dakikada bir kontrol edilmeli,bradikardi varsa daha sık izlenmelidir.Fetus hakkında en iyi bilgi,kasılmadan hemen sonraki dinlemelerde elde edilir.Kalp atımını yorumlamak için sağlık ekibi deneyimli olmalı ve gerektiğinde harekete geçmelidir.Pinard stetoskop(fetoskop)çok sessiz doğum ortamlarında yeterli olmaktadır.Maternal obesite ve ikinci evredeki kadının doğal güçlü hareketleri gibi çevresel seslere bağlı olarak kullanımı zor olabilir.Şarj edilebilir,elde taşınır doppler aletleri standart ekipmanın bir parçası olmalıdır.Planlamacılar ve idareciler bu aletleri temin etmelidirler.
Doğumhanelerde,gebeyi dikey pozisyonlarda (şekil 1,2)(9)(10) doğurtacak deneyimli personel ve uygun ekipmanlar olmalıdır.Ne yazık ki,ebelik ve tıp eğitimindeki yanlışlık ve alışkanlıklar nedeniyle,kadınlar sırt üstü ve bacaklar üzengide olacak şekilde doğum yapmaktadırlar(şekil 3).Bu pozisyon uteroplasental kan akımını azaltarak fetal stresi arttırır ve bebeğin inişine mekanik bir faydası yoktur.
Şekil 1:Konfor ve iyi bir dikey pozisyon sağlayan destekleme
Şekil 2:Anneye dost olmayan iyi bir dikey pozisyon
Şekil 3:Sırt üstü uygun olmayan pozisyon
3.5:Doğumun ikinci evresinde oksitosin kullanımı
Doğumdan önce intramuskuler oksitosin kontrendikedir.İntravenöz oksitosin;deneyimli kişiler tarafından,uygun endikasyon,dozda,protokollere uygun olarak kullanılmalıdır.Dünya Sağlık Örgütü (WHO)(11),doğumu desteklemede,intravenöz oksitosin infuzyon usullerini tanımlamıştır (P-22,Tablo P-7).İnfuzyon pompası olmayan ve damlaları saymaya dayalı infuzyonlar,yüksek oksitosin dozlarına neden olabileceğinden,hiperstimulasyon riskine karşı,kasılma sıklığı ve şiddeti takip edilmelidir.Kontraksiyonlar zayıfsa,fetal prezantasyon,pozisyon ve kalp atımı normalse,oksitosin kullanımı enstrumental vaginal doğum olasılığını azaltabilir.
Bu operatif olmayan müdahaleler,sistematik değerlendirilme sonucunda,operasyon olasılığını azalttığı görülmüştür.
-Doğuma katılan tarafından,doğum süresince kadına birebir sürekli destek.(14 çalışma,n=12 757;RR 0,89,%95 CI,0,83-0,96)(12)
-Doğum sırasında sırt üstü veya litotomi pozisyonundan ziyade dik veya lateral pozisyonlar (18 çalışma,n=5506,RR 0,84,% 95 CI,0,73-0,98)(10)
-İkinci evrede;ıkınmayı 1-2 saat veya kuvvetli ıkınma hissi gelinceye dek geçiktirme,rotasyonel veya kavite ortası müdahale olasılığını azaltacaktır(4).
Uzamış ikinci evrede,vakum ekstraktör veya forceps kullanımı,ikinci evreyi kısaltmaya veya sezaryen olasılığını azaltmaya yardım edebilir(13)(14).
Müdahaleli doğum,endikasyon koyabilen eğitimli ve kalifiye ekip tarafından yapılmalıdır(13),(15).
Doktor dışı(özellikle ebeler) sağlık personeli olan ülkelerde,bu,eğitim ve yasalarla desteklenmelidir.Bunun yokluğunda,yazılı dokümanlar olmalı ve tanımlamalar yapılmalıdır.Bu dokümanların amacı,profesyonel pratikte eleştirme ve yargılama korkusu olmaksızın ekibe deneyimlerini kullanma fırsatı verilmesidir.
Ülkeler,Temel Acil Obstetrik enstrumanları tedarik etmeli ve sağlık ekibini bunları kullanabilmesi için eğitmelidir.Bunların devamlılığı,sağlık ekibinin deneyimlerini destekleyen politikalarla olur.Kurumlar,deneyimlerin devamı için,çalışanların bölgeler arası uygun olmayan rotasyonundan sakınmalıdır.
Vakumun forceps doğuma göre relatif faydalarını gösteren kanıta dayalı çalışmalar mevcut olmakla beraber,bu yönergelerde detaylar göz önüne alınmayacaktır.Genelde,forcepsle başarısızlık oranı daha düşük olmakla beraber,vakum doğumda forcepse kıyasla maternal travma olasılığı daha azdır.Omnıcup gibi elde taşınan vakum aletleri,çekiş gücü kontrol edilip kolay uygulanabildiğinden populer olmuşlardır.Son zamanlarda,vaginal doğumda yardımcı,Odon aletleri gibi (www.odondevice.com),yeni düşük maliyetli aletler üzerine,WHO ve global partnerleri tarafından testler yürütülmektedir.Polietilen filmden yapılan aletler,anne ve fetüs için travma riski az olduğundan,forcepse göre kullanımı daha kolay olabilir.Alet,basit bir yerleştirme ve sürtünmeyi azaltma prensibine göre uygulanır.
Cerrahi ve anestezi riski yüksek,sezaryen imkanları kısıtlı olan yerlerde,sezaryene göre riski daha düşük olduğundan vaginal makad doğum yapılmalıdır..Tüm sağlık ekibi,model üzerinde doğumda makad prezentasyonunu teşhis etmek ve model üzerinde doğum manevralarını düzenli olarak yapmalıdır.Vaginal doğum teknikleri,WHO manuelde gösterilmiştir(11)(P-37)
Doğum öncesi ağrı kontrolu için seçenekler konuşulmalı,sağlık kuruluşu protokollerine uygun,gebenin tercihlerine göre teklif yapılmalıdır(17).Ağrı kontrolu bireyler arasında değişkendir ve bireysel olarak değerlendirilmelidir.Doğum eşlikçisi destek sağlanması gibi psikososyal girişimler,analjezik gereksinimi azaltabilir.Ağrı davranışı kültüre göre değişir.Örneğin ağrı sırasında ağlama kabul edilebilir veya edilemezken,ağrı şiddeti ve ızdırap kültürel olarak belirlenemez.Bu nedenle sağlık personeli,ağrı davranışındaki görüntüye göre davranmamalıdır.Epizyotomi kesisi öncesi lokal anestezi amacıyla perineal infiltrasyon yapılmalı ve anestezisiz kesiye karşı çıkılmalıdır.Özellikle forceps doğum için pudendal blok endikasyonu vardır.
Epizyotomi iri veya makad doğumda,yumuşak doku çıkımını genişletmek veya bebekte stres varsa ikinci evrenin süresini kısaltmak amacıyla,perineuma yapılan bir kesidir.Bir çok çalışmada,rutin epizyotomiye göre,sadece gerektiğinde yapılan sınırlı epizyotomi anne açısından daha iyi sonuçlar vermiştir(18)(19).Rutin epizyotomi,sınırlı epizyotomiye göre aşırı yırtık,ağrı,pelvik organ sarkması insidansını azalttığına dair bir kanıt yoktur(19).Ayrıca rutin epizyotomi daha masraflıdır(20).Eğitimlerde sıklıkla 3 tip epizyotomi öğretilir;median,mediolateral,j şeklinde.Genelde median epizyotomi,mediolaterale göre daha az kanar ve onarımı daha kolaydır(21).Bununla beraber median epizyotomi,mediolateral epizyotomilerden veya spontan obstetrik yaralanmalardan daha fazla maternal anal sfinkter ve rektum yaralanma riski taşır(22).Enstrumental vaginal doğum için mediolateral epizyotomi önerilir(23).Epizyotomi gerekli durumlarda,epidural veya lokal anestezi eşliğinde yapılmalıdır.Epizyotomi ve laserasyon onarımı,daima uygun perineal anestezi altında yapılmalıdır.
Su doğumu tercih edildiğinde,güvenlikten ödün vermeden isteklere saygı duyulmalı,gebe,bebek ve ekip güvenliği için yeterli ekipman sağlanmalıdır.(örn.etkili enfeksiyon önlemi)(24)
Klitorisin çıkarılıp,labiumların birbirine dikilmesi şeklindeki kadın sünnetini takiben vaginal obstruksiyon gelişmesi durumunda,3.derece kadın genital bozulma (FGM) tedavisi,deneyimli ekip tarafından yapılmalıdır.FGM li kadın antenatal dönemde teşhis edilmeli,doğum öncesi tedavi teklifi yapılmalıdır.İlk defa doğumda tanı konarsa,baş aşağıya indiğinde,dokular gerildiğinde yapılmalıdır.Labialar,gerekmeyebileceğinden epizyotomi kararı öncesi açılmalıdır.Çift epizyotomi,hasar verici olduğundan sakınılmalıdır.
Ebelerin,kalifiye hemşireler olduğu ülkelerde,sağlık yöneticileri,uygun yasalarla, deneyimli ebelerin doğum sahalarında görevlendirilmelerini sağlamalı,kaliteli,güvenli kadın bakım merkezleri kurulmalıdır(16),(25).Sağlık yöneticileri,kalifiye çalışanların maternal bölge dışı sık rotasyonundan sakınmalıdır.İnsan kaynak planlamasında,doğumun ikinci evresinde yardımcı,deneyimli personel gereksinimi göz önüne alınmalıdır.
Doğumun gidişatı normal ise,anne bebek iyi ise,doğumun ikinci evresinde müdahale önerilmemektedir.Gerekirse uygun eğitimli personel ve ekipman varlığında uygulanmalıdır(26).İkinci evrede,maternal-fetal sıkı takip,müdahale olasılığını azaltarak güvenliği sağlayacaktır.Acil bir durumda,protokol ve yönergeler,obstetrik ve yenidoğan hemen sağlayacak şekilde olmalıdır.Tüm kadınlar,doğumun ikinci evresinde sıkı takip edilmeli ve servis planlayıcıları bu planları iyi bilmelidir.Deneyimli personel ve asistanlar,enstrumental doğum ve neonatal resusitasyon ekipmanını kullanmak için uygun deneyime sahip olmalıdır.Sadece tek deneyimli personeli olan yerlerde,akrabaların,geleneksel doğum asistanlarının(TBAs) ve klinik dışı dışı yardımcıların rolleri hakkında kısa bilgilendirme yapılmalıdır.
Sağlık sistemi farklı olan bazı yerlerde,doğum takibinde bazı değişiklikler vardır.Örneğin Güney Tanzanya’da,doğumda fetal kalp sıkı takip edilmekte,tansiyon takibi sınırlı yapılmaktadır.Birçok Afrika ülkesinde,Acil Temel Obstetrik bakım tanımlanmasına rağmen,müdahaleli vaginal doğum belirgin olarak düşüktür(27),(28).Şiddetli bradikardi saptandığında bile,bebek hızla doğurtulamamaktadır.Dolayısıyla,doğumun ikinci evresinde,bradikardi saptandığında hayat kurtarıcı müdahaleler yapılamayabilir.
Sağlık sisteminin yöneticileri,mali kaynakları ve planlayıcıları,gerekli insan kaynakları ve ekipmanlarını temin etmek, planları geliştirmek ve hizmete sunmak zorundadır.Doğumun ikinci evresinde,başka bir sağlık kuruluşuna nakil yapmak,ek gecikmeden dolayı kötü sonuçlara sebep olabilir.Bu nedenle Temel Acil Obstetrik bakım,transfer yapılmadan sağlık merkezinde yapılacak şekilde organize edilmelidir.
Doğumda klinik deneyim sağlamak için gerekli kaynaklar,sağlık sistemi planlamasında göz önüne alınmalıdır.Az doğum sayısı,basit doğumlar yeterli deneyim sağlamamaktadır.Endonezya’da her ebeye 3 ayda 10 doğum olacak kadar düşük evde doğum olmaktadır(29).Bazı ülkelerde klinik lisans ve sertifikasyon programlarında,yeterliliği daha doğru ölçtüğünden dolayı,belirli sayıda doğuma katılmaktan ziyade,eğitim aktiviteleri ve yapıcı supervizyonlar istenmektedir.Küçük ünitelerde,doktor ve ebeler yaşam riski olan acillerle sıklıkla karşılaşabilir.Bundan dolayı,çeşitli obstetrik eğitim programlarında olduğu gibi,simulasyon yoluyla bu eğitim verilebilir.Böylesi kurslarda deneyim kazanabileceğine dair yeterli kanıt vardır(30).Yöneticiler,sağlık kuruluşlarında bu eğitimlerin yeterliliği için periyodik denetimler yapmalıdır.
Sonuç olarak sağlık kuruluşları planlama ve yönetiminde,kadının doğumdaki ihtiyaçlarını ve sosyal,kültürel beklentilerini bilen sivil bireylerin katılımı,sağlık profesyonellerinin yönerge hazırlamasında faydalı olacaktır.Böylesine bir katılım,sağlık yöneticilerine,doğum odasında gebenin yakınlarına izin verme,doğum odasının planlamasında paravan ve perde gibi mahremiyet sağlayan düzenlemelerde fikir verebilir.Sağlık kuruluşlarında,ikinci bir ebenin mümkün olmadığı durumlarda,halkın katılımı,doğum anında yardımcı bir rol oynayabilir.
-Doğum kuruluşları,her kadına mahremiyet sağlamalı,kocası,annesi,arkadaşı,akrabası,geleneksel doğum asistanı gibi kendi seçtiği destek veren kişinin eşlik etmesine izin vermeli ve saygı içinde tedavi edilmelidir.
-Doğumun ikinci evresindeki stres ve ağrı kontrolu için,birinci evrede psikososyal destek,eğitim,iletişim,pozisyon serbestliği ve uygun farmakolojik metodlar fayda sağlayacaktır.
-Her doğumda,yardım için,sağlık profesyoneli,aile üyesi,geleneksel doğum asistanı veya sivil yardımcı olup olmadığına bakmaksızın en az 2 yardımcı olmalıdır.Doğum anında diğerlerinin planlaması,öncelikle deneyime göre yapılmalıdır.
-Bradikardiyi erken tespit için,ikinci evre boyunca kalp atımı takibi yapılmalıdır.
-Gebe,ıkınma hissedinceye dek ıkınma için teşvik edilmemelidir.
-Sağlık kuruluşları,her kasılma sonrası fetal kalbi dinlemek için elde taşınır dopler temin etmelidir.
-Her epizyotomi ve yırtık tamiri veya forceps doğum için lokal anestezi yapılmalıdır.
-İkinci evre yönetiminde deneyim kazanma için eğitim,simulasyonlarla desteklenmelidir.
-Bazı kuruluşlarda,enstrumental doğum tecrübe eksikliği,obstetrik bakımda büyük bir eksikliktir.Güvenli enstrumental doğum için deneyim,servis öncesi ve servisde eğitim sırasında vurgulanmalıdır.
-Uygun kadın merkezlerinin,ikinci evrede,anne ve bebek sağlığında faydası nedir?Çalışma müdahale öncesi/müdahale veya rastgele vaka çalışmaları şeklinde olmalıdır.
-Membran rüptüründe,anneden bebeğe HIV geçişi için süre nedir?HIV pzitif ve servix tam açık bir kadında,vaginal doğumu desteklemek için membranların suni rüptürüne karşılık sezaryen olursa bebeğe HIV geçişi olasılığı azalır hipotezini çürüten veya destekleyen kanıt yoktur.Çalışma taslağında,rastgele kontrollu çalışmalar etik veya mümkün olmayacağından retrospektif veya vaka kontrol çalışmaları veya gözlemsel çalışma önerilir.
-Vakum doğumda anneden bebeğe HIV geçişi arasında bir ilişki var mı?Randomize kontrollu çalışma etik olmadığından,vaka kontrol çalışmaları veya gözlemsel çalışmalar önerilir.
Referanslar:
1. Janni W, Schiessl B, Peschers U, Huber S, Strobl B, Hantschmann P, et al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(3):214–221
2. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth. 2006;33(2):94–100
3. World Health Organization . Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. A joint statement by WHO, ICM and FIGO. Geneva: WHO; 2004;
4-Roberts J, Hanson L. Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning. J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):238–245
5. Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(1):10–13
6-Sinkala M, Stringer JS. Delayed pushing in labour reduced the rate of difficult deliveries in nulliparous women with epidural analgesia: intrapartum care costs more with a policy of delayed pushing during labour in nulliparous women with epidural analgesia. Evid Based Obstet Gynecol. 2001;3(2):79–81
7. Le Ray C, Audibert F, Goffinet F, Fraser W. When to stop pushing: effects of duration of second-stage expulsion efforts on maternal and neonatal outcomes in nulliparous women with epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(4):361.e1–361.e7
8-Mayberry LJ, Wood SH, Strange LB, Lee L, Heisler DR, Nielsen-Smith K. Second-stage labor management: Promotion of evidence-based practice and a collaborative approach to patient care. Washington, DC: Association of Women's Health Obstetric and Neonatal nurses (AWHONN); 2000;
9- Johnson N, Johnson VA, Gupta JK. Maternal positions during labor. Obstet Gynecol Surv. 1991;46(7):428–434
10-Gupta J, Hofmeyr G. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002006
11- WHO , UNFPA , UNICEF , World Bank . Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors. Geneva: WHO; 2000;
12-Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD003766
13-Bailey PE. The disappearing art of instrumental delivery: time to reverse the trend. Int J Gynecol Obstet. 2005;91(1):89–96
14-Darmstadt GL, Yakoob MY, Haws RA, Menezes EV, Soomro T, Bhutta ZA. Reducing stillbirths: interventions during labour. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9(Suppl. 1):S6
15-Fauveau V. Is vacuum extraction still known, taught and practiced? A worldwide KAP survey. Int J Gynecol Obstet.2006;94(2):185–189
16-World Health Organization . Task shifting. Global recommendations and guidelines. Geneva: WHO; 2008;
17-Abenhaim HA, Fraser WD. Impact of pain level on second-stage delivery outcomes among women with epidural analgesia: results from the PEOPLE study. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):500.e1–500.e6
18-Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD000081
19-Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review.JAMA. 2005;293(17):2141–2148
20-Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. The cost-effectiveness of routine versus restrictive episiotomy in Argentina. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(2):221–228
21-Coats PM, Chan KK, Wilkins M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral episiotomies. Br J Obstet Gynecol.1980;87(5):408–412
22-Poen AC, Felt-Bersma RJ, Dekker GA, Devillé W, Cuesta MA, Meuwissen SG. Third degree obstetric perineal tears: risk factors and the preventive role of mediolateral episiotomy. Br J Obstet Gynecol. 1997;104(5):563–566
23-de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG. 2008;115(1):104–108
24-Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. J Perinat Med. 2004;32(4):308–314
25-Bhutta ZA, Darmstadt GL, Haws RA, Yakoob MY, Lawn JE. Delivering interventions to reduce the global burden of stillbirths: improving service supply and community demand. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9(Suppl. 1):S7
26-National Institute for Health and Clinical Excellence . Intrapartum Care. Care of healthy women and their babies during childbirth. NICE clinical guideline. 55. London: NICE; 2007;
27-WHO , UNFPA , UNICEF , AMDD . Monitoring emergency obstetric care: a handbook.
28-UNICEF , WHO , UNFPA . Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York: UNICEF;1997;
29-Makowiecka K, Achadi E, Izati Y, Ronsmans C. Midwifery provision in two districts in Indonesia: how well are rural areas served?. Health Policy Plan. 2008;23(1):67–75
30-Nzinga J, Ntoburi S, Wagai J, Mbindyo P, Mbaabu L, Migiro S, et al. Implementation experience during an eighteen month intervention to improve paediatric and newborn care in Kenyan district hospitals. Implement Sci. 2009;4:45
0531 258 5198 (hafta içi 09:00-18:00)
Beldibi Mah. Gökbel Cad. 106. sok. Zambak Küme Evleri No:17 Marmaris / Muğla
