Kadın Doğumda Bilgilendirilmiş Onam ve Ret: Uygulanabilir Etik Rehber

Çeviri: Dr.Koray Duman

Andrew Kotaska MD, FRCS(C)1,2,3,4

1Anne Çocuk Sağlığı, Stanton Bölge Hastanesi, Yellowknife, NT, Kanada

2Halk Sağlığı ve Nüfus, British Columbia Üniversitesi, Vancouver, BC, Kanada

3Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, ManitobaÜniversitesi, Winnipeg, MB, Kanada

4Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, TorontoÜniversitesi, Toronto, ON, Kanada

Yazışma

Andrew Kotaska, Anne Çocuk Sağlığı, Stanton Bölge Hastanesi, Yellowknife, NT, Kanada.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/birt.12281

E-posta: andrew_kotaska@gov.nt.ca

Özerkliğin etik ilkesi, kadınlara, kişi güvenliği için temel bir hak vermektedir. İyilik yapma ve bilerek zarar vermeme ilkeleri tıbbi görevlilerin “en iyisini yapma” ve “zarar vermeme” görevleri anlamına gelir. Genellikle kadınlar ve bakım verenler yapılması gereken en iyi şey konusunda hemfikirlerdir ve bilgilendirilmiş onamoldukça nettir. Ancak bazı durumlarda, kadınlar klinisyenlerin güvenli olmadığına inandıkları bir tedavi şekli talep edebilecekleri gibi önerilen tedaviyi de reddedebilmektedirler. Böyle bir durumla karşı karşıya kalındığında tarihi bir atasözü olan “doktor en iyisini bilir” sözü geçerliliğini yitirmektedir.  Özerklik, iyilik yapma ve bilerek zarar vermeme arasındaki etik gerilim kadın ve tedavi sunanlar arasındaki iletişimi, anlaşmayı engelleyebilir ve kötü sonuçlara sebebiyet verebilir. Böyle durumlarda, bilgilendirilmiş onam ve reddetme hususunda anlaşmaya varmak güç olabilir. Kadının reddini kabul ederek, tedavi sunan tıbbi görevli genellikle etik ve yasal sorumluluğun üzerlerinde olduğuna inanırlar. Dolayısıyla, tedaviyi geri çekebilir veya kadınımüdahaleyi kabul etmeye zorlayabilirler. Ancak zorlama onamı hükümsüz kılar, vazgeçmek ise profesyonellik dışıdır. Bu makale, bilgilendirilmiş onamın ve reddetmenin yasal ve etik temellerinin pratikte nasıl güven oluşturabildiğini; terapötik ortaklığı koruyabildiğini ve kadınların tıbbi tavsiyeleri reddettiklerinde riskleri nasıl azaltabildiklerini ortaya koymaktadır.

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, hamile kadınlar da dahil herkese kişi güvenliği garantisini verir.1 Bugarantiye, fetüsün ölüm riskini arttırsa bile beden bütünlüğünü tehdit eden herhangi bir tedaviyi reddetme hakkı da dahildir. Bu hak tıpta ve hukukta hastanın onamı kabul veya reddetmesi olarak saklı tutulmuştur. Sağlık çalışanları hastaları bilgilendirmek ve seçimlerine saygı duymak durumundadırlar.

Profesyoneller, faydalar ve risklerle ilgili kanıtlara ve objektif görüşlere dayalı öneriler vermeye çalışırlar. Rehber yazarları da benzer bir amaca sahiptir. Ancak faydalar ve riskler özneldir ve hastanın değerlerine ve inançlarına göre çeşitlilik gösterebilir. Bir hastanın kabul edilebilir risk veya sıkıntıya girmeye değer fayda konusundaki görüşleri hastaya, bakım sunana veya rehber yazarlarına göre değişebilir; ancak hastanın tedaviyi reddedebilmesi evrensel olarak kabul edilmiştir. Kan kaybından ölmek üzere olan bir Yehova Şahidi, laik dünyada bir kuruntu olarak görülse de dini inancından dolayı hayatını kurtaracak bir kan naklini reddedebilir. Bu hak, Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Komitesi Görüşlerinde (ACOG) net bir şekilde belirtilmiştir ve kadın hamile olsa bile taviz verilemez.2,3

Bazıları, kadının fetüsüne karşı özerkliğini kısıtlayan bir etik görevi olduğunu ortaya koyar ve doktorların kadının bu görevi ihmal etmesi durumunda zorlamaya yetkisi ve zorunluluğu olduğunu ima ederler.4 Bu görüş ataerkildir, küçümseyicidir ve herhangi bir yasal veyaetik temeli yoktur. En sağlam kanıtlara dayandığında bile, bir klinisyenin zararlarına karşı fayda öngörüsükesin değildir ve çoğu zamanda yanlıştır. “Mantıklı risk” ve “beklenen fayda” öznel olduğundan dolayı, klinisyenin “ihmal”den kastettiğinden ne olduğu hastanın değerlerinden çok, klinisyenin değerlerine dayanır. Birleşik Devletler’de, Kanada’da ve İngiltere’de, fetüsün bir insan olarak yasal durumu söz konusu değildir. Ne tıp çalışanlarının ne de devletin annenin bebeğini düşündüğünden daha çok onun bebeğini düşündükleri gibi bir iddiaya dayanarak kadın üzerinde etik veya yasal yetkileri bulunamaz.

İnsan düşüncelerinde ikili düşünmeye meyillidir: siyah veya beyaz, doğru veya yanlış, güvenli veya güvenli değil. Gerçek daha inceliklidir.5 Örneğin her kadın doğum uzmanı daha önce sezaryen geçmişi olan hastaya sezaryen önerir; ancak doğumun ikinci aşamasında itme göstermişse, vajinal doğum sergilemek daha güvenli ve çabuk olabilir. Klinisyenlerin büyük çoğunluğu başarılı bir vajinal doğum gerçekleştirmiş bir kadına sezaryen sonrası vajinal doğumu (SSVD) önerir; ancak olgunlaşmamış bir rahim boynuyla 41.haftadaysa, birçok doktor doğumu başlatmaktansa sezaryenin tekrarlanmasını önerir.

Klinik öneriler fayda ve zararın ihtimaline dayanır. Zarardan çok daha fazla fayda bulunuyorsa güçlü bir öneri yapılır. Faydanın oranı düşerken zarar ihtimali artıyorsa, öneri de zayıflamaya başlar. Faydanın ihtimali yaklaşık olarak zarara eşitse, klinik denge durumuna ulaşılır. Bu durumda, klinisyenler seçimi tamamen kadına bırakarak hareket yönünü teklif etmek için yetkilidirler. Zarar faydayı aştığında, klinisyenler bir eylem süreci aksinde tavsiyede bulunurlar - tavsiyenin gücü, beklenen net zarar miktarı ile orantılıdır.

Uzay Mekiği Programı'nın başlangıcında, programın karmaşıklığını kabul eden NASA mühendisleri, %1oranında ciddi bir arıza riski öngörmüşlerdir.  135 mekik görevinden, Challenger ve Columbia kazaları programda yer alan 789 astronotun 14’ünün ölümüyle sonuçlandı; bu da toplamda %1,8’lik orana tekabül ediyordu (Şekil S1).

100 görev planlandığı için, NASA arızanın olma ihtimalinin farkındaydı. Peki neden devam ettiler? Astronotlar neden riski göze aldılar? –Çünkü madalyonun öteki yüzünde fayda vardı. Mekik görevleri Hubble teleskopunu faaliyete geçirdi, sayısız haberleşme ve GPS uydularını yörüngeye yerleştirdi, Uluslararası Uzay İstasyonunu inşa etti ve gezegenimizle evrenimizin bilimsel bilgisini ve anlayışını genişletti. Fırlatma rampasında oturunca, bir astronot kati bir risk-fayda oranıyla yüzleşir: %2 oranında geri gelememe riski ve %98 oranında hayatının hayalinigerçekleştirmek.

Herhangi bir risk derecesini haklı kılan fayda türü ve miktarı kişisel ve özneldir. Buna rağmen Amerika’da bazı hastaneler, %0.05’lik bir ölüm riskinden kaçınmak için kadınların bir sonraki doğumlarında, tekrar sezaryen olmaları için mahkeme kararı çıkartmaktadırlar.6,7 En kapsamlı SSVD çalışmasında, bir doğum denemesi 1/200 rahim yırtılması riski taşır ve yırtılma meydana gelirse, 1/10 neonatal hipoksik ensefalopati veya ölüm ihtimali vardır. Fetüsün kompozit riski 1/2000’dir (Şekil S2).8 Ancak bazıları, kadınların doğumun faydalarından yararlanmak için bu riski kabul etmelerinin ve sezaryenden kaçınmalarının fetüsü kabul edilemez bir riske soktuğunu düşünür. Mekik astronotları bu riskin kırk katını göze almışlardır, ancak kimse onları cezalandırmak için mahkeme kararına başvurmamıştır. Yanlış yönlendirilmiş veya psikolojik olarak yetersiz olarak görülmemişler; aksine uzaya gitme fırsatı için uygun bulunan toplumdaki başarılı kişiler arasına girmişlerdir. Biz onların hayallerini gerçekleştirmek için riski göze almayı seçme özerkliklerini kabul ediyoruz. Fizyolojik normal doğum uzaya gitmenin görkeminden yoksun olsa da, birçok kadın için önemlidir. Bir kadına, rahim yırtılmasından dolayı 1/2000 ölüm riskinden kaçınmak için sezaryen ile doğum yapmasını öneren herkes, aynı çalışmada bulunan seçilmiş sezaryen ile anne ölüm riskinin 1/2400 olduğunu bir an için anlamak adına duraksamalıdır.8 

“Bilgilendirilmiş” onam tarihsel olarak doktorun hastasını izleyeceği yol konusunda bilgilendirmesidemektir. Modern tedavilerde, bilgilendirilmiş onam bilginin iki yönlü paylaşılması anlamına gelmektedir. Klinisyen hastaya tanı koyar, doğal seyri, olası tedavileri,riskler ve faydaları hakkında hastayı bilgilendirir; hasta da klinisyene bireysel değerlerini, durumunu ve tercihlerini aktarır. Mesleki görüşü doğrultusunda, klinisyen öneride, teklifte veya belirli bir tedaviye ya da eylem planına karşı öneride bulunur.

“Önerilen” tedaviler yerine “teklif” edilen tedaviler konusunda modern bir eğilim vardır. Belki de bu, doktor-hasta ilişkisinde tarihsel paternalizme karşı koymaktır, ya da belki de tedavinin “teklif edilmesinin”, “tavsiye edilmesinden” daha az yasal risk taşıdığı düşünülmektedir. İki türlü de bu yaklaşım kafa karıştırıcı olabilir. Bir klinisyen iki seçeneğin de benzer risk-fayda durumu taşıdığını düşünüyorsa, o zaman “teklif” uygundur. Örneğin, bir klinisyen menoraji için tıbbi tedavi veya endometriyal ablasyon teklif edebilir. Ancak genellikle klinisyenin en iyi hareket planı konusunda bir düşüncesi vardır: B grubu Streptococcus ile kolonize kadın hasta için intrapartum antibiyotik veya büyük fibroidi olan bir kadın hasta için histerektomi tercih etmesi gibi. Bu gibi durumlarda tedavi “teklif etmek” kafa karıştırıcıdır çünkü bizler tam olarak tarafsız sayılmayız. Önerimizi belirtmemiz ve bunun gücü onama yardımcı olur. Örneğin, risk faktörleri olmaksızın B grubu Streptococcus kolonize kadın hasta, invazif yenidoğan hastalığı (≈1 / 200) için orta düzey bir riske sahiptir ve antibiyotik önerisi makuldür. Ancak eğer risk faktörleri gelişirse, risk ciddi oranda artar (≈1/25) ve çok daha güçlü bir öneri gerekir.9

Hastalar genellikle önerilen veya teklif edilen tedaviyi seçerler ve onam da sorunsuz ilerler. Ancak, inançlarına ve değerlerine bağlı olarak, hastalar bazen bakım verenin önerisini reddedebilmektedir. Eğer klinisyen hastanın “mantıksız” bir risk aldığını düşünüyorsa, önerilerini kabul ettirmeye zorlama konusunda bir dürtü hissedebilirler. 

Zorlama, yetkinin gücünün bir bastırmasıdır. Klinisyen-hasta ilişkisinde bu durum birkaç şekilde görülebilir:

​Hastanın tedaviyi reddetme hakkını kısıtlayan hastane politikaları da ayrıca zorlayıcıdır. Örneğin, sezaryen veya vajinal makat doğumundan sonra doğum eylemini yasaklayanlar gibi. Bir kadını sezaryen doğuma zorlamak onamı hükümsüz kılar. Hastaneden ayrılmaya zorlamak ise vazgeçmektir.

​Seçimi etkili bir şekilde sınırlandıran kılavuzlar da zorlayıcı olabilir. Örneğin, hastanenin SSVD'yi sunması için cerrahi personelin her an ulaşılabilir olmasını “gerektiren” geçmiş yönergeleri.10 Sadece teknik anlamda, “rehberler” genellikle yasa olarak kabul edilir. Geceleri, çağrı üzerine çalışan personeli olan bir devlet hastanesinde, acil bir sezaryen için harekete geçmek daha uzun sürer ve istenmeyen olumsuz fetal sonucu daha muhtemeldir: belki 1/2000 yerine 1/1000. 1/1000 için olmasa da 1/2000'in güvenli olduğuna karar vermek keyfi ve ikili bir karardır. 2010 ACOG SSVD rehberinde kabul edilen daha hasta merkezli bir yaklaşım ise daha ciddi riskleri ortaya koymak ve kadınların bunu kabul etmeyi seçmelerine olanak sunmak için mevcuttur. Daha büyük bir hastanede doğum yapmasını ve tekrarlayansezaryen doğumunu sağlamaktır.11 Sezaryen doğumun tekrarlanması veya hazırda ulaşılabilir cerrahi elemanı bulunan daha büyük bir hastanede doğum yapılması önerilebilir; ancak kadın reddederse, reddi doğrultusunda yine de devlet hastanesinde tedaviye alınmalıdır. Son zamanlarda yayınlanan rehberler dekadınların değerlerine ve tercihlerine yer vermektedir.12-14

​Güvenliği arttırıyorsa neden zorlanma hakkında endişelenelim? Bilgilendirilmiş onam, kadının gönüllü seçimini gerektirir; bu yüzden zorlama onamı hükümsüz kılar. Bir doktor, hastayı zorlarsa onam eksikliği hastanın haksız kötü davranışa maruz kalması demek vedoktorun komplikasyon durumunda kendisini yasal ve etik yükümlülüklerden sorumlu hale getirmesi anlamına gelir. Diğer taraftan tedaviyi onaylayan, bilgilendirilmiş bir hasta komplikasyon riskini kabul eder. Sağlanan bakım yasaldır, bir komplikasyon meydana geldiğinde doktor sorumlu değildir.

​Zorlama terapötik ilişkiyi de zayıflatır. Doktor, “ya dediğimi yap ya da git” dediği zaman, bazı kadınlar gitmeyi tercih ederler. Bu da olası trajik sonuçlar doğurabilecek, evde tek başına doğumlara, ebelerin evde doğurtmaya zorlanmasına yol açabilir.15

​Zorlamadan kaçınma, kanıta dayalı entelektüel nesnellik gerektirir. Bireyin kendi değerlerinin etkisi hakkında farkındalık ve kadının özerkliğinin kabulünügerektirir.

Bir hastanın, tedaviye onay verme yetkinliği olmalıdır. Eğer bir kadın ciddi anlamda zihinsel bir yoksunluktan mustaripse, yetkinlik bir psikiyatrist tarafından değerlendirilmelidir. Hastanın yetkin olmadığı kanaatine varılırsa, alternatif bir vasi bulunmalıdır. Ancak, bakım verenlere veya topluma göre değişen değerler ve inanışlar yetkinlik olmadığı anlamına gelmemektedir. Yehova Şahitleri ve mekik astronotları örneklerinde olduğu gibi, aklı salim insanlar önemli riskleri almayı kendileri seçerler.

​Tarihsel olarak, doktor-hasta ilişkisinde bir anlaşmazlık olduğunda, kontrol doktora aitti. Artık durum farklı. Hastanın özerkliği etik olarak bakım verenin iyilik yapmasından çok daha ağır basmaktadır.2,3 Bireyler,müdahale olmaksızın durumlarının doğal seyri üzerinde hak sahibidir ve bir hasta öneriyi reddetse bile klinisyenin bakım görevi devam etmektedir. Bir klinisyenin hiçbir zarar vermeme görevi (bilerek zarar vermeme), zarar vereceğini düşündüğü bir müdahaleyireddetmeyi haklı kılar; bununla birlikte, doğum sırasında bakım sağlanması bir müdahale değildir. Bir kadın doğum uzmanı, güvensiz olduğunu düşünüyorsa, önceden sezaryen geçiren bir kadını teşvik etmeyireddetmelidir; ancak, eğer doğum eylemi sunarsa, rahim yırtılması riskinden bağımsız olarak, onu ameliyat olmaya veya terk etmeye zorlayamaz.

​Bazıları riski kabul eden bir kadına eşlik etmenin onun seçimini mümkün kıldığını öne sürer. Eşlik etmeyi reddetmenin onu diğer seçeneğe yönlendireceğini umarlar. Bu, modern sağlık hizmetlerinde etik açıdan uygunsuz olan zorlayıcı ve tehlikeli bir “korkak davranış” biçimidir. Seçiminden bağımsız olarak, kadın ve fetüs profesyonel bakım gördüğünde görmemesinden çok daha az riskle yüzleşecektir.16 Net bir iletişim ve terapötik birlikteliğin sürdürülmesi zararı azaltacak ve istenmeyen olumsuz bir durum olması durumunda klinisyeni yükümlülüklerden koruyacaktır. İlave riskleri kabul eden bir kadınla yüzleştiğinde bir klinisyen:

​Bir hasta doktorun önerisini reddettiğinde, hasta-doktor ilişkisi gerilir. Doktorlar klinik uzmanlığa sahiptir ve görüşlerinin sorgulanması güçlerine gidebilir. Hastanın iyilik halini gözetirler ve genellikle sonuçlar hakkında kişisel sorumluluk hissederler. Bu da hastanın ek riskleri kabul etmesi durumunda işi zorlaştırır. Hasta tıbbi tavsiyeyi reddettiğinde, terapötik birlikteliği sürdürmek zorlaşır.

​Kadının reddinin altında yatan değerleri keşfederek, doktor kadının bilgilendirildiğinden emin olabilir ve bu reddin doktora karşı kişisel bir karşı koyma olmadığını belirleyebilir. Bilgilendirilmiş ret, bir kadına, bu karardan kaynaklanabilecek zarar için etik ve yasal bir sorumluluk yükler. Bu farkındalık bir klinisyenin kadının kararını kabul etmesine ve bakımı sürdürmesine yardım eden duygusal uzaklaşma yaşamasına izin verir: bir bakıma “bağımsız bakım”. Kontrolü bırakarak ve retten sonra bakmaya devam edeceği konusunda hastaya güvence vererek, klinisyen gerilimi giderir ve terapötik ittifakı güçlendirir. Arttırılan güven daha güvenli kararlara ve daha iyi sonuçlara götürebilir.

​Örneğin, geçmişinde doğum gerçekleşmediği için iki sezaryen öyküsü olan bir kadına, doğum uzmanı tarafından tekrar sezaryen yaptırılması önerilir. O ise normal doğumu denemeyi seçer. Daha düşük bir başarı ve daha yüksek rahim yırtılması ihtimali hakkında bilgilendirildiğinden emin bir şekilde doktoru kararına saygı duyar ve ona yine de bakım sağlayacağının güvencesini verir. Doğum sırasında yeterli kasılmaya rağmen ilerleme kaydedilmez. Yırtılma riskinin artmasıyla, doktoru artık ciddi bir şekilde sezaryeni önerir. İlk kararına saygı duyduğu için, kadın onun görüşüne güvenir ve ameliyata onay verir. Eğer en başta onu daha ufak bir riskten kaçınmak için zorlasaydı, risk arttığında kadın ona direnebilirdi. Risk daha ufak çaplıolduğunda bilgilendirilmiş reddi kabul etmek güven oluşturur ve risk arttığında klinisyenin güvenilirliğini arttırır.

​Paternalizm kadın doğumda köklü bir geçmişesahiptir. Birçok kadın anlaşılabilir bir şekilde bakım kararları üzerindeki kontrollerini kaybedeceğinden ve savunmacı veya “zor” görüleceğinden korkar. Bu tansiyon yükseldiğinde, kontrolün nerde olacağını erkenden netleştirmek harika işler çıkarabilir. Bir klinisyenin terapötik birlikteliği güçlendirmek için seçtiği en güçlü yöntemlerden birisi de hastaya doktorun görevinin onun bilgilendirildiğinden emin olmak, kararına saygı duymak ve önerisini reddetse bile önyargısız bir şekilde bakım sağlamak olduğunu söylemektir. Bu beyan hastayla bakım vereni tez elden aynı takıma yerleştirir, bir kadının değerleri ve ihtiyaçları ile eşleşen bakım seçenekleri bulacağını taahhüt eder. Bu konuya ve görüşe destek olacak araçlar Ekte yer almaktadır.

​Doktorunun önerisini reddeden hamile bir kadının seçimi, onu ve fetüsü ciddi bir riske maruz bırakabilir. Bakıma devam edildiği sırada, klinisyenin onun seçim hakkına saygı duyduğu ancak onaylamadığı herkes için net bir şekilde ifade edilmelidir. Eğer risk yüksekse, gerçekten bilgilendirildiğinden emin olmak için hastaya tavsiye vermesi adına ikinci bir doktor görüşü alması önerilebilir. Hastalar, aileler, bakım verenler, risk yöneticileri, tazminat sağlayıcıları, avukatlar ve hakimler,bir hastanın reddetmesi sonucu meydana gelen istenmeyen olumsuz bir sonuçtan etik ve yasal olarak hastanın sorumlu olduğunun bilincinde olmalıdırlar.

​Bir hastanın bilgilendirilmiş reddi kaynaklı tıbbi bir komplikasyon meydana gelirse (SSVD için doğumsırasında rahim yırtılması) bazen çok zor şartlar altında olsa da klinisyen, yeterli bakımı sağlamak için etik olarak sorumludur. Tüm bu iyi bakıma rağmen yine de istenmeyen olumsuz bir sonuçla karşılaşılırsa klinisyen kusurlu bulunamaz. Aksine doktor, hastanın inançlarına, değerlerine ve seçimlerine uygun olarak bakım sağlayarak mesleki görevini şereflendirmiş olur. Bir klinisyenin bir hastayı yarı yolda bırakması veya riske girmemek için bir müdahaleyi kabul etmesi için onu zorlaması gerektiğine dair yasal bir argüman, meslekigörev ve bilgilendirilmiş onamın modern tanımlarıyla uyumlu değildir.

Bilgilendirilmiş onamın etik temelinin bilinmesi klinisyenler ve hastalar arasındaki iletişimi çok daha iyi bir seviyeye taşıyabilir, terapötik birlikteliği güçlendirir ve kadınların önerilmiş bakımı reddetmeleri durumunda görecekleri zararı azaltabilir.

 

 

DESTEKLEYİCİ BİLGİ

Ek Destekleyici Bilgiye bu makalenin destekleyici bilgi sekmesinden online olarak ulaşılabilir.