DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİNİN YÖNETİMİYLE PERİNEAL TRAVMA NASIL ÖNLENEBİLİR?

KAYNAK :How can second-stage management prevent perineal trauma? Critical review

Paula Flynn, MD, CCFP, Janet Franiek, MD, CCFP, Patricia Janssen, BSN, MPH, Walter J Hannah, MD, FRCSC, Michael C. Klein, MD, CCFP Link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9626426

Çeviri -Deniz Karabıyık

Makale

Kanada Aile Hekimliği Dergisi (Canadian Familiy Physician - Le Médicin de famille canadien)

Cilt 43, Ocak 1997

 

 

Paula Flynn, Hekim, Kanada Aile Hekimliği Koleji Sertifikası

Janet Franiek, Hekim, Kanada Aile Hekimliği Koleji Sertifikası

Patricia Janssen, Hemşirelik Lisans Mezunu, Kamu Sağlığı Yüksek Lisansı

Walter J Hannah, Hekim, Kanada Cerrahlar Kraliyet Koleji Üyesi

Michael C. Klein, Hekim, Kanada Aile Hekimliği Koleji Sertifikası

 

 

AMAÇ

Perineal bütünlüğü etkileyen faktörlerden hangilerinin doktor ve gebe kadın tarafından değiştirilebilir olduğunu araştırmak

VERİ KAYNAKLARI

Özellikle randomize kontrollü çalışmalar için tıp, hemşirelik ve ebelik literatürü taranmıştır

ÇALIŞMA SEÇİMİ

Perineal travma örnekleri, cinsel işlev bozukluğu ya da cinsel tatmin, idrar inkontinansı ve pelvik taban fonksiyonu alanlarında yazılmış olan makaleler seçilmiştir. Bunun için 80 makale belirlenmiş ve 16 tanesi ayrıntılı bir şekilde incelenmiştir.

SENTEZ

Perine bütünlüğünü beş faktör etkilemektedir: Epizyotomi, üçüncü üç aylık dönemde perine masajı, doğumun ikinci evresinde annenin pozisyonu, itme yöntemi ve epidural analjezi idaresi. Epizyotomi, rutin bir şekilde kullanıldığı takdirde perineal sonuçlarda bir iyileşme sağlayamamaktadır. Üçüncü üç aylık dönemde yapılan perine masajları ancak sınırlı sayıda araştırmada ele alınmıştır. Doğum koltuğu ve yatık pozisyon ile ayakta pozisyonlar arasında kıyaslama yapan çalışmalar, doğru çıkarımlar yapılamayacak kadar yetersizdir. İtme yöntemi ve epidural analjezi kullanımına dair çalışmalar da sınırlı ve kontrolsüzdür; herhangi bir yorum yapmak mümkün olmamaktadır.

SONUÇ

Şiddetle tavsiye edilebilecek tek unsur sınırlı miktarda epizyotomidir.  Aksi yönde güçlü veriler bulunmadığından, kadınlar istedikleri takdirde perine masajı yaptırma ve kendi doğum pozisyonlarını seçme konusunda cesaretlendirilmelidir. Gebenin bakımını üstlenenler, kadınlar itme esnasında nefeslerini uzun süre tuttuklarında plasenta fonksiyonunun bundan etkilenme ihtimalinin bilincinde olmalıdırlar.

 

Doğumun ikinci evresinin yönetimiyle perineal travma nasıl önlenebilir?

Birçok kadın, unutulmaz ve güvenli bir doğum deneyiminin yaşanmasında aktif bir rol oynamaktadır. Gebelerin olabildiğince pozitif ve güvenli bir doğum deneyimi geçirebilmelerinde doktorların kadınlara nasıl yardımcı olabileceğine dair sorular ise henüz yanıt bulamamıştır. Epizyotomi mi uygulamalılar, yoksa kendiliğinden yırtılmaya izin mi vermeliler? Doğum esnasında önerdiğimiz pozisyonların bir etkisi oluyor mu? Hasta nefesini tutup itmek istemiyorsa, onu buna zorlamalı mıyız? Hastalar doğuma hazırlanmak istediklerinde, onlara neler önermeliyiz? Bu sorular, bizi, doğum esnasında perine masajı konusundaki literatürü incelemeye yöneltti.

Sancı ve doğum esnasında üzerinde etki yaratabileceğimiz faktörleri belirlemeyi hedefliyoruz. Normal doğum sonrasında ortaya çıkan problemlerin büyük kısmının perineal travmadan kaynaklandığı görüldüğünden, ikinci evrede perinenin durumunu etkileyebilecek değiştirilebilir faktörleri belirlemeyi, bu faktörler hakkında şu anki bilgi düzeyini görmeyi ve gelecekteki araştırma alanlarını belirlemeyi amaçlıyoruz. Doğum süregelen bir süreç olduğundan tek bir evrenin ayrı bir şekilde ele alınmasının zor olduğunu gördük.

Perineal travma konusuna odaklanmaya ve perineal travmanın uzun vadede etkisini gösteren iki sonucu üzerinde çalışmaya karar verdik: bu sonuçlardan biri disparoniya (cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması), diğeri ise üriner inkontinans (idrar kaçırma) sorunudur. Perineal faktörlerin idaresi konusunda mevcut literatür incelendiğinde, perine bütünlüğünü etkileyen beş faktör tespit ettik: Epizyotomi, üçüncü üç aylık dönemde perine masajı, doğumun ikinci evresinde annenin pozisyonu, itme yöntemi ve epidural analjezi. Epidural anestezi bu makalenin konusunun dışına çıkacağından ve ayrı bir incelemeyi hak edecek düzeyde bir konu olduğundan, bu incelememizde ilk dört faktör üzerine odaklanılmıştır.

Çalışma seçimi ve inceleme kriterleri

İngilizce dilindeki makalelerin taranması için anahtar kelime olarak epizyotomi, ikinci evre ve doğum (episiotomy, second stage, labour) 1982 ve 1995 tarihleri arasındaki MEDLINE, CINAHL ve MIRIAD (Ebelik Araştırma Veri Tabanı) ile 1995 Cochrane Veri Tabanı üzerinde arama yapılmıştır. 80 makale bulunmuştur.

Betimleyici, vaka-kontrollü ve hatta kohort çalışmalarında kaçınılmaz bir şekilde önyargılar ve çelişkili durumlarla karşılaşıldığından, bu çalışmamızı öncelikli olarak randomize kontrollü araştırmalarla (RCT) sınırladık. Randomize kontrollü deney bulunmadığı durumlarda, kohort araştırmalarını çalışmamıza dahil ettik. Kriterler standart olsa da, randomize kontrollü araştırmalar henüz görece yeni bir gelişme sayılacağından, genellikle sayıları sınırlı olmaktadır.  Araştırmacıların randomize kontrollü deney yöntemini seçmiş olmaları, metodolojik sorun yaşamadıkları anlamına da gelmemektedir. Bu sınırlamalar dahilinde, detaylı olarak ele alacağımız 16 makale kaldı. Makaleler tüm yazarlar tarafından incelenmiş ve fikir birliği çerçevesinde değerlendirilmiştir.

Belirli bir müdahale ya da yönetim tekniğinin yararlı ya da zararlı olduğuna karar vermek için, yapılan deneyin randomizasyon, sonuç, örneklem büyüklüğü ve genelleştirilebilirlik hususları üzerine bazı sorular sorularak inceleme yapılmıştır.

Randomizasyon

Araştırmanın randomizasyonu doğru bir şekilde yapılmış mı (örneğin her bir deneğin belli bir tedaviyi alabilme ihtimali aynı mı)? Randomizasyon sonrasında, gruplar, önemli karakteristik özelliklerin eşit bir şekilde dağıtılabileceği bir şekilde kıyaslanmış mı? Randomize deneklerin sonuç içerisinde yer alma ya da almama nedenleri açıklanmış mı? Sonuçlar tedavi amacı baz alınarak mı incelenmiş (örneğin gruplar baz alınırken orijinal olarak randomize edildikleri şekliyle mi ele alınıyor, yoksa deneklerin deneyi nasıl tamamladıklarına mı bakılıyor)? Sonuçların ikinci analizinde deneklerin deneyi nasıl tamamladıklarına bakılıyorsa, bu denekler sonucu etkileyebilecek değişkenler açısından birbiriyle kıyaslanabilir denekler mi?

Sonuçlar

Önemli sonuçlar elde edilmiş mi? Sonuçlar, hastaların rastgele seçimlerinden habersiz gözlemciler tarafından objektif kriterlere göre mi ölçümlenmiş? Mümkün olduğu takdirde, denekler kendilerine uygulanan tedaviden habersiz mi? İstatistiksel açıdan anlamlı farklılıklar bulunduğu takdirde, bu farklılık klinik olarak da uygulanabilir mi?

Örneklem Büyüklüğü

Sonuçlar arasındaki farklılıklar istatistiksel açıdan anlamlı değilse, her bir grupta belli bir farklılığı tespit etmeye yetecek kadar denek var mıydı (güç hesaplaması)?

Genelleştirilebilirlik

Denekler, kendi hastalarımızla benzerlik kurmamıza yetecek derecede detaylı bir şekilde tanımlanmış mı (örneğin, çalışma kendi uygulamalarımız açısından genelleştirilebilir mi)? Eğer öyleyse, yapılan müdahale kendi uygulamalarımız açısından da uygulanabilir mi? Yapılan müdahale bizim de tekrarlayabileceğimiz şekilde ayrıntılı bir biçimde tanımlanmış mı? Klinik açıdan ve biyolojik açıdan bir anlam taşıyor mu? Söz konusu müdahale erişilebilir mi?

 

 

Sentez

Epizyotomi

Normal doğum sonrası hastalıkların büyük kısmı perineal travmadan, genellikle de epizyotomoiden, yırtıktan ya da her ikisinden, kaynaklanmaktadır. Perineal travma ağrıya, aşırı kan kaybına, hematomaya, enfeksiyona, yara açılmasına, disparoniyaya ve üriner inkontinansa neden olabilir.

Bazı yazarlar ^1-3, epizyotomi uygulamasının perineyi travmadan ve ilgili komplikasyonlardan koruduğunu ve muhtemelen daha ciddi yırtıkları önleyebildiğini, eşdeğer bir yırtığa kıyasla daha rahat iyileştiğini ve idrar kaçırma ve cinsel tatminsizlik sorunlarına neden olabilecek olası bir pelvik taban gevşemesini önlediğini öne sürmektedir. 1980’lerin ortalarından itibaren, epizyotominin serbest bir şekilde kullanımını destekleyecek bilimsel kanıtlar bulunup bulunmadığı üzerine çalışmalar yapılmıştır.

Epizyotominin serbestçe kullanımını destekler ya da buna karşı çıkar nitelikteki kanıtları incelemek üzere, 1984 ve 1994 yılları arasında yayınlanmış dört randomize kontrollü deney seçilmiştir. Bu deneylerden ikisi kohort çalışmalarıyla desteklenmiştir. ^4-9 Bu çalışmalar, epizyotominin serbest bir şekilde kullanımı (%51-100 arası oluş sıklığı) ile sadece primigravid ya da multipar kadınlarda ya da her ikisinin beraber bulunduğu durumlarda kısıtlı bir şekilde zorunlu olarak kullanımı (%8-57 arası) arasında bir kıyaslama yapmaktadır. Tablo 1^4-9 bu çalışmaları özetlemektedir. Sleep ve arkadaşları⁴ ile Harrison ve arkadaşları⁵ tarafından yapılan çalışmalarda, kısıtlı durumlarda, yani ancak gerektiği zaman, epizyotomi uygulamalarında perine bütünlüğü korunan kadın sayısının çok daha fazla olduğu görülmüştür. Klein ve arkadaşları⁶, multipara gebelerde epizyotomi kullanıldığında perinenin zarar görmeme oranının daha fazla olduğunu tespit etmiş, ancak primigravid gebelerde kayda değer bir farklılık gözlemlememiştir.

Tedavi amacı temelinde, Sleep ve arkadaşları⁴ (mediyolateral epizyotomi yöntemi kullanılarak) ve Klein ve arkadaşları ⁶ (medyan epizyotomi yöntemi kullanılarak) tarafından incelenen iki grupta, doğum sonrası dönemin ilk aşamalarında yaşanan ağrının benzer olduğu tespit edilmiştir. Arjantinli grup⁷, serbest epizyotomi kullanımında (mediyolateral epizyotomi yöntemi kullanılarak) ağrının arttığını gözlemlemiştir. Harrison ve arkadaşları⁵ perinenin doğum sonrası durumunu göz önüne alarak ikinci bir analiz daha yapmış ve epizyotomi uygulananlar ile ikinci derece yırtılma görünenler arasında yaşadıkları ağrı bakımından önemli bir farklılık gözlemlememiştir; ancak bu çalışmada grupların kıyaslanabilirliği açısından analiz eksikliği bulunmaktadır. Klein ve arkadaşları⁸, deneyi kontrol etmek ve sonuç grupları arasında demografik ve obstetrik faktörler açısından bir kıyaslama sağlayabilmek üzere yaptıkları 1994 tarihli ikincil bir kohort analizinde, dört sonuç grubu arasında önemli farklılıklar bulmuşlardır. En az ağrı perine bütünlüğü zarar görmeyen kadınlarda görülürken, en fazla ağrı ise beraberinde ekstansiyon yaşanan epizyotomi uygulamalarında kaydedilmiştir. Yırtılma yaşananların perine bütünlüğü korunanlara göre daha ağrılı olduğu görülürken, epizyotomi uygulamasının kendiliğinden oluşan ikinci derece yırtıklara kıyasla daha ağrılı olduğu tespit edilmiştir.

Serbest ve kısıtlı epizyotomi kullanan gruplar arasında ilk cinsel ilişkideki ağrı açısından kayda değer bir farklılık görülmemiştir⁶, ancak sonuçlar bakımından ikinci bir analize tabi tutulduğunda, en az ağrının perine bütünlüğü bozulmayan kadınlarda, en fazla ağrının ise beraberinde ekstansiyon yaşanan epizyotomi uygulamalarında görüldüğü kaydedilmiştir. Çalışmalarda ayrıca, perineal rahatsızlığın bir ölçüsü olarak cinsel ilişkinin yeniden başlama süresine bakılmıştır. Sleep ve arkadaşları⁴, ilk bir ay içerisinde cinsel ilişkiye yeniden başlayan kadın sayısının serbest epizyotomi kullanılan grupta daha az olduğunu tespit etmiştir. Klein ve arkadaşları⁶, ilk analizde önemli bir farklılık tespit etmemiş, ancak ikinci analizde⁸, 6 haftada cinsel ilişkiye yeniden başlama oranın en yüksek olduğu grubun perine bütünlüğü korunan kadınlar (yani intakt perine grubu) olduğu, en düşük oranın ise beraberinde ekstansiyon yaşanan epizyotomi uygulamalarında gözlendiği görülmüştür.

Doğum sonrasında pelvik taban sağlamlığının analiz edilebilmesi için, Klein ve arkadaşları⁶ ile Sleep ve arkadaşları⁴, ek çalışmalarla idrar kaçırma ve cinsel tatmin hususlarını karşılaştırmışlardır. 3 aylık dönemde, Klein ve arkadaşları, serbest ve kısıtlı gruplar arasında cinsel tatmin ve idrar kaçırma açısından önemli bir farklılık görememiştir. Sleep ve arkadaşları⁴ da, 3 aylık ve 3 yıllık dönemlerde idrar kaçırma açısından bir farklılık bulamamıştır. İkincil sonuç gruplarını kıyaslayan Klein ve arkadaşları⁸, üç aylık dönemde cinsel tatminin en yüksek olduğu grubun perine bütünlüğü bozulmayan grup olduğunu, en düşük olduğu grubun ise epizyotomi ve ekstansiyonlularda görüldüğünü tespit etmiştir. Klein ve arkadaşları^6,8, doğum öncesi dönem ve doğumdan sonraki üç aylık dönemde, elektromiyografi kullanarak, pelvik taban fonksiyonuna dair objektif bir ölçüm elde etmiştir. Sonuçların ikincil analiziyle, en güçlü pelvik tabanlar ve en hızlı fonsksiyonel iyileşme, perine bütünlüğü bozulmayan kadınlarda görülmüştür.

Son olarak, epizyotominin daha ciddi yırtıkların önüne geçip geçmediği konusunun incelenmesi için, Harrison ve arkadaşları⁵ tarafından yapılan çalışmada, serbest epizyotomi grubunda (%100 mediyolateral epizyotomi) %6 oranında üçüncü derece yırtık tespit edilirken, kısıtlı grupta (%8 mediyolateral epizyotomi) üçüncü derece yırtık görülmemiştir. Klein ve arkadaşları⁶, tüm üçüncü ve dördünce derece yırtıkları araştırmış ve primigravid grubunda 47 denekten 46’sı medyan epizyotomilerin ekstansiyonundan oluşmaktadır. Multipar grubunda ise, ciddi perineal travma görülen altı vakanın tümü mediyan epizyotominin ekstansiyonundan meydana gelmektedir. 53 üçüncü ve dördüncü derece yırtığın sadece biri kendiliğinden oluşan yırtıktır. Epizyotomi kullanımına yönlendirecek faktörler kontrol edildikten sonra, ilk doğumunu yapan kadınlarda medyan epizyotomi uygulanan kadınların ciddi yırtıklara maruz kalma ihtimalinin epizyotomi uygulanmayan kadınlara kıyasla 20 kat daha fazla olduğu görülmektedir.

Özetlenecek olursa, epizyotominin pelvik taban gevşekliğini önlediğine dair bir kanıt bulunmamaktadır. Aksine, serbest bir şekilde epizyotomi uygulanmasının, perinenin tedavisinde komplikasyonların artışıyla, pelvik tabanın zayıflamasıyla ve pelvik tabanın yeniden güçlenme süresinin uzamasıyla bağlantılı olduğu görülmüştür.⁸ Kadınların perine bütünlüğünü korumalarının en iyi yolu kısıtlı epizyotomi kullanımı olarak görülürken^4-7, ciddi perineal travma riskinin en fazla olduğu durum ise medyan epizyotomi uygulamasıdır.^5,8 Klein ve arkadaşlarının çalışmasında, 47 primipar denekten 46’sında ve altı multipar denekten tamamında epizyotominin ekstansiyonu şeklinde ciddi perineal travmalar gözlemlenmiştir. Burada nedensel bir ilişkiyi destekleyecek kadar güçlü bir bağlantı bulunmaktadır. En iyi sonuçlar (yani daha güçlü bir pelvik taban, daha az perine ağrısı ve cinsel ilişkiye daha erken dönebilme), perine bütünlüğünün korunmasıyla bağlantılı görülmüştür.⁸ Kendiliğinden oluşan yırtıklar, hem doğumdan sonraki erken aşamada hem de ilk cinsel ilişki sırasında, epizyotomi uygulamalarına kıyasla daha ağrısız olup, pelvik tabanın daha hızlı bir şekilde yeniden güçlenmesiyle ilgisinin olduğu görülmüştür.⁸

Mediyolateral epizyotomide üçüncü ve dördüncü derece yırtıklar daha nadir olsa da, bu yöntemin de perine ağrısının artmasıyla ve hastalık oranıyla medyan epizyotomiye kıyasla daha fazla ilgili olduğu gözlenmiştir.¹⁰ Bu nedenle sonradan yaşanabilecek rahatsızlıkların önlenmesi açısından diğerlerinin yerine önerebileceğimiz bir epizyotomi türü bulunmamaktadır. Mevcut randomize kontrollü deneyler, epizyotominin serbestçe kullanımı yönünde herhangi bir kanıt sunamamaktadır. Epizyotomi kullanımının, sadece cenin ya da anneyle ilgili spesifik durumlarla sınırlandırılmasını önermekteyiz.

 

 

Tablo 1 - Epizyotomi üzerine yapılan çalışmaların özeti
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Batı Berkshire perine deneyi   Sleep ve arkadaşları, 19844   (ML)	RCT Randomizasyon: Doğum anında   Kısıtlı grup: %10’una epizyotomi uygulanmış Serbest grup: %51   Annede ciddi travma yaşanması, yeni doğana ilişkin sonuçlar, cinsel ilişkiye yeniden başlanması oranlarında çifte sayılmayı tespit gücü %95	Kapsam dahili: Tekiz gebelik, 37 haftadan büyük, Baş gelişi (sefalik), SVD beklenenler   Kapsam dışı: Acil doğum, Özel hastalar, Hastanın talebi üzerine epizyotomi kullanımı   Yaş, doğum ağırlığı, SVD, ortalama gebelik yaşı, travmanın iyileşmesi, doğumu yaptıranın yetkinliği, medeni durum ve doğum sayısı kriterleri açısından kıyaslanabilir gruplar	1. Epizyotomiden kaçınma (ceninle ilgili endikasyonlarla sınırlama)   2.Yırtığı önlemeye çalışma (serbest)	1. Annede ciddi travma (3. ve 4. derece yırtıklar)   2. 1. dakikada 7’nin altı Apgar   3. İlk 10 gün özel bakım   4. Doğum sonrası 10 günde ciddi-orta derece perineal ağrı   5. Doğum sonrası 3 ayda Perineal rahatsızlık   6. Doğum sonrası 1 ayda cinsel ilişkinin yeniden başlaması   7. Disparoniya   8. 3 aylık dönemde üriner inkontinans	NSD       NSD     NSD     NSD         NSD       Serbest grupta azalma(p<0.01)     NSD   NSD
Batı Berkshire perine deneyi: 3 yıllık takip   Sleep ve arkadaşları 19879   (ML)	Geriye dönük ek kohort anketi (yanıtlama oranı %67,4)   Kısıtlı grup: 329 Serbest grup: 345	Kapsam dahili: Tümü   Kapsam dışı: Evlatlık, bebek ölümü, yetersiz İngilizce düzeyi   Yaş, doğum sayısı, medeni durum, bebek gestasyon yaşı, ilk deney sonrası doğan bebek sayısı, arada geçen hamiliklerde doğum şekli kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar		1. Sonraki doğumlarda epizyotomi ya da dikiş   2. 3 yıllık dönemde cinsel ilişki sırasında ağrı   3. Üriner inkontinans	NSD         NSD       NSD
Rutin epizyotomi gerekli mi?   Harrison ve arkadaşları, 19845   (ML)	RCT Randomizasyon: Girişte   Serbest: 89 Kısıtlı: 92	Kapsam Dahili: Primigravida   Kapsam Dışı: 16 yaş altındakiler, erken doğum, preeklampsi, vajinal doğum haricindekiler, tıbbi ya da psikiyatrik durumlar	1. Rutin ML Epizyotomi (serbest)   2. Daha büyük bir hasarı önleme amaçlı epizyotomi (kısıtlı)	Perineal travma * Epizyotomi         * 3. ya da 4. derece yırtıklar       * Doğum sonrası ilk 4 gün ağrı (epizyotomi grubunun ikinci derece yırtıklarla kıyaslaması)	Serbest: %100 travma Kısıtlı: %8 travma     Serbest: %8 travma Kısıtlı: %0 travma       NSD

 

 

Tablo 1 - Epizyotomi üzerine yapılan çalışmaların özeti - Devam
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Epizyotomi Perineal travmayı ve pelvik taban genişlemesini önleyebilir mi?   Klein ve arkadaşları, 19926   (ML)	RCT Randomizasyon: İkinci evre sonları   Doğum sayısına göre katmanlı   Serbest: 350 Kısıtlı: 353   Primipar %15 ve multipar %8,5 ciddi yırtılmalarda farklılığı tespit gücü %80	Kapsam Dahili: Risk oranı düşük, 18-40 yaş arası, İngilizce ya da Fransızca konuşan, doğum sayısı 0-2 arası kadınlar   Kapsam dışı: 37 hafta altı, tıbbi durumlar, sezaryen doğum, fetal distres, planlı forseps doğum   Demografik özellikler, kilo alımı, gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, daha önce epizyotomi uygulaması alımı kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Epizyotomiden kaçınma (Kısıtlı)   2. Yırtılmadan kaçınma (serbest)   Epizyotomi oranı * Kısıtlı:    Nulipar - %57    Multipar - %31 *Serbest:   Nulipar - %81   Multipar - %47	İkinci evre süresi   Yeni doğan açısından sonuçlar * Doğum ağırlığı * 5. dakikada Apgar   Perinal travma * Intakt               * Kendinden yırtılma             * Sadece epizyotomi       * Ekstansiyonlu epizyotomi   * Ön vajinal travma   Antepartumda ve doğum sonrası 3 ayda EMG perineometri   Doğum sonrası hastalık - perine ağrısı (1.2.10 gün) - 3 aylık dönemde üriner inkontinans - 3 aylık dönemde pelvik taban ya da perinede şişme hissi - Yeniden cinsel ilişkiye dönme süresi - Doğum sonrası ilk cinsel ilişkide ağrı - 3 aylık dönemde cinsel tatmin	NSD       NSD NSD     Primiparda NSD Kısıtlı gruptaki multiparlarda intakt oranında artış OR 1.85 %95 CI (1,1-3.2)   Kısıtlı grupta primiparlarda artış OR 3.99 %95 CI (2,2-7,1) Multiparlarda NSD       Kısıtlı grupta çok daha az (%57’ye karşı %81 ve %30’a karşı %47)   NSD     NSD   NSD             NSD   NSD   NSD       NSD     NSD   NSD

 

 

Tablo 1 - Epizyotomi üzerine yapılan çalışmaların özeti - Devam
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Epizyotomi ile perineal travma ve rahatsızlık, cinsel işlev bozukluğu ve pelvik taban gevşemesi arasındaki ilişki   Klein ve ark., 19948   (Medyan Epizyotomi)	Klein ve arkadaşları tarafından yapılan 19948 RCT deneyinin ikincil kohort analizi   Perinenin durumuna göre veri analizi   * İntakt: 110 * Kendiliğinden yırtık: 208 * Medyan epizyotomi: 313 * 3. ve 4. derece yırtıklı medyan epizyotomi:66   356 primipar 341 multipar	Kapsam: orijinal deneyle aynı.   Demografik özellikleri, ağırlık, uzunluk, planlı hamilelik, kilo alımı, gestasyon yaşı, epidural, fit olma, epizyotomiye yatkınlık, perineal travmanın türüne göre ağrıyı kendiliğinden öngörebilme kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	Orijinal çalışmaya bakınız.	Perine * 1.2.10 günde perinede ağrı       Cinsellik * 6 haftada cinsel ilişkiye yeniden dönme yüzdesi   * ilk cinsel ilişkide ağrı       * 3 ayda cinsel tatmin       Pelvik taban * 3 aylık dönemde üriner sorunlar * Pelvik taban veya perinede şişme hissi * EMG perineometri (iyileşme hızı)	Intakt<Yırtık<Epizyotomi<Ekstansiyonlu Epizyotomi (P<0.001)   Intakt<Yırtık<Epizyotomi<Ekstansiyonlu Epizyotomi (P<0.001)   Intakt<Yırtık<Epizyotomi<Ekstansiyonlu Epizyotomi (P<0.001)   Sağlam<Yırtık=Epizyotomi<Ekstansiyonlu Epizyotomi (P=0.02     NSD   NSD     Intakt veya sezaryen>yırtık>epizyotomi>ekstansiyonlu Epizyotomi
Rutin ve Seçici Epizyotomi karşılaştırması: RCT Deneyi   Arjantin Epizyotomi İşbirliği Grubu, 19937   (ML)	RCT Randomizasyon: Doğuma girişte merkez ve doğum sayısına göre katmanlı   Seçici: 1380 Serbest: 1298   Ciddi perineal travmada %50’lik bir artışı (%6’ya kadar) tespit gücü %80	Kapsam dahili: Sorunsuz hamilelik, nulipar veya primipar, sefalik, tekiz gebelik, sezaryen veya ciddi yırtık geçmişi   Kapsam dışı: Yok   Oksitosin, operatif doğum, doğum ağırlığı, sefalik perimetre, önceden epizyotomi uygulaması, önceki doğum ağırlıkları kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Epizyotomiden kaçınmaya çalışma (seçici)   2. Hastane politikası uyarınca epizyotomi yapma (yaklaşık %82) ML (serbest)   Epizyotomi oranı:   Seçici * Nulipar: %39,5 * Multipar: %16,3 Serbest *Nulipar: %90,7 *Multipar:%70,5	Ciddi perineal travma   Doğumda * Vajinada orta ya da üst üçüncü yırtık *ön perineal travma     * cerrahi onarım     * 1 dak. Apgar<7   Taburcu Olurken * Perinede ağrı   * Hematoma   Doğumsonrası 7. Gün * Tedavi komplikasyonları * Lokal enfeksiyon * dehissans	NSD       NSD   Kısıtlı grupta artış OR 2.39 (%95 CI 1.89-2.94)   Serbest grupta artış OR 0.072 (0.68-0.75) NSD     Serbest grupta artış OR 0.72 (0.65-0.81) NSD       Serbest grupta artış OR 0.69 (0.56-0.85) NSD Serbest grupta artış OR 0.45 (0.30-0.75)
Kısaltmalar: EMG - Elektromiyografi, ML - Mediyolateral Epizyotomi, NSD - Belirgin Bir Fark Yok, OR - Risk Oranı, PP - Doğum Sonrası, RCT - Randomize Kontrollü Deney, SCN - Özel Bakım, SVD - Spontan Vajinal Doğum

 

 

 

Perineal Masaj

Tablo 2^11,12 perineal masaja ilişkin çalışmaları özetlemektedir. Perinenin sağlam (intakt) kalma ihtimalini artırmak için, bazı araştırmacılar perineal masaj uygulamasını savunmaktadır. Perineal masaj, perine kaslarının ve etrafındaki dokuların esnekliğinin artırılabilmesi amacıyla, gebeliğin üçüncü üç aylık döneminde gebe ya da eşi tarafından günde birkaç dakika perinenin düzenli bir şekilde esnetilmesidir.

İki araştırmada bu uygulamanın faydaların belirlenmeye çalışılmıştır.^11,12 Avery ve Burket, perineal masaj yapan kadınlarda intakt kalan ya da birinci derece yırtık görülen perine sayısında önemli bir artış olurken, onarım gerektiren lakerasyon ve epizyotomilerde önemli bir azalma yaşandığını gözlemlemiştir. Çalışmanın oldukça yüksek bir çalışma dışı bırakma oranı bulunmaktadır: 160 potansiyel denek içerisinden 57 tanesi intrapartum faktörler sebebiyle çalışma dışı bırakılırken, son çalışma aşamasına sadece 20 denek kalabilmiştir. Avery, Van Arsdale ile birlikte ikinci bir çalışma yürütmüş¹² ve bu çalışmada denek sayısını artırmak için deney ya da kontrol gruplarına girme seçimi deneklere bırakılmıştır. Bu çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir, yani masajı uygulayanlar arasında intakt kalan perinelerin sayısında bir artış ve epizyotomi oranında bir azalış gözlenmiştir.

Avery’nin her iki çalışmasında da deney dışına çıkarma oranlarının yüksek olması ve çalışma protokolüne aykırı düşmesi sebebiyle, kadınların bu tekniği uygulamak için son derece motive olmaları gerektiği yorumunu çıkarıyoruz. İkinci çalışmada seçimin deneklere bırakılması, istekli denekler bulunmasında başarılı olsa da, yine de sonuçların genelleştirilebilirliği açısından yetersiz kalmıştır.

Yeterli çalışma olmaması sebebiyle, perineal masaj konusunda herhangi bir öneri getiremiyoruz. Fakat ön bulguların, bu masaj sayesinde daha fazla kadının perineyi koruyabildiği yönünde olduğu söylenebilir. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Eğer bu masaj faydalı olacaksa, hangi hastaların bundan yararlanabileceğini ve hastalara ne şekilde yol gösterileceğini belirlememiz gerekiyor. Son dönemde yapılan, ancak yayınlanmayan önemli bir randomize kontrollü deney, primigravidaların perineal masajdan fayda gördüğüne işaret etmektedir.¹³

 

 

Tablo 2 - Perineal Masaj
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Hemşirelik ve ebelik hizmetlerinde perineal masajın epizyotomi ve perineal lakerasyon üzerindeki etkisi   Avery ve Burket, 198611	RCT Randomizasyon:   Masajlı:10 Masajsız: 10   15 kontrol deneğinden gelen veriler çalışma dışı bırakılmıştır   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: 27-25 yaş arası, primipar ve multipar   Kapsam dışı: Doğum öncesi risk faktörleri, erken doğum, ikinci evrenin uzaması, düşük doğum kilosu, forseps ya da vakumlu doğum, sezaryen doğum, ceninin ölümü   Yaş, doğum sayısı, bebek kilosu ve gestasyon yaşı kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Hamileliğin son 6 haftasında perineal masaj   2. Masaj yok	Onarım gerektiren lakerasyonlar ve epizyotomi	Masaj yapan grupta ciddi bir azalma (P<0.001)
Nulipar bir grupta perineal masajın epizyotomi ve lakerasyon üzerindeki etkisi   Avery ve Van Arsdale, 198712	İleriye dönük kohort çalışması   Masajlı: 29 Masajsız 26   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam Dahili: Nulipar kadınlar   Kapsam Dışı: Forseps ve vakumlu doğum veya sezaryen doğum, oksiput-arka pozisyonu, acele doğum, 2 saatin üzerinde ikinci evre, 3 kg’nin altında veya 4 kg’nin üzerinde doğum kilosu, ceninde epizyotomi endikasyonu   Yaş, kilo alımı, doğum ağırlığı, ikinci evre süresi, doğum pozisyonu, Apgar skor kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Hamileliğin son 6 haftasında perineal masaj yaptıranlar   2. Masaj yaptırmayanlar	Epizyotomi ya da 2.,3. veya 4. derece yırtık	Perineal masaj yaptıran grupta ciddi azalma P<0.05
Kısaltmalar: RCT - Randomize Kontrollü Deney

 

 

 

 

Pozisyon

Tablo 3^14-20, doğumun ikinci evresinde kadınların alabileceği çeşitli pozisyonlar üzerine yapılan çalışmaları özetlemektedir. Alınan pozisyon annenin rahatını,  ikinci evrenin süresini ve perinede oluşabilecek sonuçları etkileyebilmektedir. Ayakta duruş pozisyonunun birçok fizyolojik avantajı bulunmaktadır: annenin çabalarına yerçekimi de destek verir, uterus kontraksiyonları daha etkin hale gelir ve aortokaval basınç azalır. Bazı ayakta pozisyonlarda (örneğin çömelik pozisyonunda), pelvik çevrenin anteroposteriyor ve enine çapının arttığı düşünülmektedir.

Pozisyon üzerine yapılan çalışmalarda yedi adet randomize kontrollü deney tespit ettik. Bunlardan dördü sadece doğum koltukları üzerine eğilirken,^14-17 bir tanesi doğum sandalyesi¹⁸ ve iki tanesi de yatay duruş yerine ayakta duruşla ilgilenmektedir.^19,20 Stewart ve arkadaşları¹⁴, “Birth EZ” koltuklarını (oturakta bir açıklıkla birlikte sert ve tamamen ayarlanabilir bir doğum koltuğu türü) ile yatay pozisyonları karşılaştırmış ve koltuk kullanan primigravida kadınlarda epizyotomiye maruz kalanların sayısının azaldığını, perinelerini koruyanların sayısının ise arttığını gözlemlemiştir. Koltuk kullanan multiparlarda ise artan kan kaybı bu avantajları dengelemektedir.

Liddell ve Fisher,¹⁵ yüksek risk grubundaki primigravida gebeler üzerinde yaptıkları küçük çaplı bir çalışmada, kalıplı bir plastik doğum koltuğunu (perineyi açıkta bırakan bir kısma sahip) sırtüstü pozisyonla kıyaslamış, ancak bu iki grup arasında perineal hasar bakımından herhangi bir fark bulamamıştır. Kan kaybı bu çalışmanın sonuçları arasında yer almasa da, koltuk kullanan hastalarda genellikle perineal kan toplanması ve ödem gözlendiği kaydedilmiştir. Stewart ve Spiby’nin ¹⁶ kan kaybını azaltmak amacıyla perineyi desteklemek üzere özel tasarlanmış bir koltukla yaptıkları bir çalışmada da, hem primigravidalarda hem de multiparlarda koltuk kullanıldığında kan kaybında bir artış olduğu görülmüştür. Crowley ve arkadaşları¹⁷ tarafından aletli doğum oranlarına yönelik yapılan kapsamlı bir çalışmada, Birth EZ koltuğu ve yataklı gruplar arasında önemli bir farklılık görülmemiş; ayrıca doğum sonrası kanama da dahil olmak üzere doğum sonrası komplikasyonlar koltuk kullanan annelerde daha yaygın olsa da, bu farklılık istatistiksel açıdan kayda değer bir düzeyde değildir. Doğum koltuklarına yönelik çalışmaların hiç birinde, ikinci evrenin süresinde herhangi bir kısalma gözlemlenmemiştir.

Waldenstrom ve Gottvall¹⁸, Birth Mate doğum sandalyesi (nal şeklinde 13 cm yükseklikte plastik bir sandalye) ile klasik yarı yatay ve sırtüstü pozisyonlarını kıyaslamıştır. Bu çalışmada da, ikinci evrenin süresi ya da perineal durum açısından önemli bir farklılık tespit edilmemiş; ancak tabureyi kullanan grupta tahmini kan kaybı ve doğum sonrası kanamada (>600 ml) ciddi bir artma gözlenmiştir. Enteresan bir şekilde, sadece perinesi zarar görmemiş kadınlar arasında bir kıyaslama yapıldığında dahi, doğum taburesi kullanan grupta tahmini kan kabının klasik gruba kıyasla çok daha fazla olduğu görülmüştür.

Kan kaybının artmasına neden olabilecek birçok faktör öne sürülmektedir. Bunlar arasında koltuk ya da tabure kullanan kadınların kan kaybının daha doğru bir şekilde ölçülmesi ve dikey pozisyonda dokum sonrasında birikmiş kanın uterus ve vajinadan daha hızlı bir şekilde boşaltılması gibi faktörler yer almaktadır. Bazı araştırmacılar, perinede toplardamar basının artmasının, perineal travmadan kan kaybını artırdığını öne sürse de, Waldenstrom ve Gottvall’in perinesi hasar görmeyen kadınlar arasındaki kıyaslamada bile kan kaybının arttığı yönünde bulguları, kan kaybındaki artışın sadece perinedeki kan birikmesine bağlanamayacağını göstermektedir.

Gardosi ve arkadaşları^19,20, yaptıkları iki ayrı çalışmada, ikinci evrenin uzunluğu, kan kaybı, perineal bozulma ve doğum şekli açılarından dikey pozisyon ile yatay pozisyonları karşılaştırmıştır. İlk çalışmada¹⁹ sonuçlar arasında önemli bir farklılığa rastlanmamıştır. Denekler çömelme pozisyonunu korumakta zorluk çektiğinden, dikey durumda denekleri destekleyecek bir minder kullanan ikinci çalışmada ise bu pozisyon ile yatay pozisyon kıyaslanmıştır.²⁰ Dikey pozisyondaki grupta ikinci evre süresinin azaldığı, perinenin intakt kalma ya da birinci derece yırtıkla atlatma oranının arttığı görülmüş ve kan kaybı ya da ödemde herhangi bir artış gözlenmemiştir.

Pozisyon üzerine çalışmalar incelenirken karşılaşılan sorunlardan biri pozisyonlar arasında yatay ve dikey ayrımını yapabilmektedir. Örneğin yarı yaslanma pozisyonu, bir çalışmada ayakta duruş pozisyonuna yakın kabul edilirken, bir başka çalışmada destekli oturma pozisyonu olarak ele alınabilmektedir. Çalışmalarda bir pozisyonun yatay ya da dikey olması genellikle hastaların kabul ettiği açı olarak görülmektedir. Ancak Gardosi ve arkadaşları¹⁹, bazı dikey ve yatay pozisyonlar (örneğin çömelme ve sol yan) arasında, iki dikey pozisyona (örneğin çömelme ve oturma) kıyasla daha fazla fizyolojik benzerlik olabildiğini vurgulamaktadır.

Özetleyecek olursak, doğum koltukları ile yatay pozisyonları karşılaştıran çalışmalarda, doğum koltuklarının açık bir faydası tespit edilemediği gibi, koltuk kullanan kadınlarda doğum esnasında ve sonrasında kan kaybının arttığı gözlenmiştir. Elde edilen ön veriler, destekli dikey pozisyonlarda doğumun ikinci evresinde sürenin kısaldığına ve perinenin korunmasına yardımcı olduğuna işaret etmektedir. Destekli çömelme pozisyonları için bu bulguların teyit edilebilmesi için ve sol yan pozisyonu için de aynı yararlardan bahsedilip bahsedilemeyeceğinin görülmesi için daha fazla çalışma yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Bugün için kadınların sert doğum koltuklarından, sandalyelerinden ve benzer aletlerden kaçınmalarını öneriyoruz. (Birçok sert plastik koltuğun kadınlarda hiperabdüksiyona neden olduğu unutulmamalıdır.) Hastaların en rahat hissettikleri pozisyonu bulmalarına yardım edilmelidir. Destekli dikey pozisyonların bazı yararları olabilir, ama kadınlar perinede ödeme sebep olabilecek pozisyonlardan kaçınmalıdır. Doğum koltukları ve sandalyeleri kan kaybını artırdığından genellikle pek fazla önerilmezken, birçok kadına ikinci evrede tuvalete oturmaları salık verilmektedir ki bu pozisyon da benzer etkilere sebep olabilir. Deneylerden elde edilen sonuçların tarafsız açıdan bağlantılı olup olmadıklarının göz önünde tutulması önem taşımaktadır. Elde edilen kanıtlar doğum koltuğu ve sandalyesi kullanan kadınlarda kan kaybının daha fazla olduğunu gösterse de, kan kaybındaki artışın koltuk veya sandalyeyle objektif bir bağlantısı olup olmadığı bilinmemektedir. Kan kaybına kıyasla daha kolay ölçülebilen sonuçlara bakmakta fayda görülmektedir. Doğum pozisyonlarının, doğumun içerisinde yer alanlar için doğum deneyiminin verdiği hazzı artıracak şekilde olması beklenmektedir. Annenin, babanın ve doğumunu yöneten kimsenin eylemin içerisinde olacağı ve rahat hissedeceği pozisyonlar, kişiden kişiye büyük farklılık göstermektedir. Objektif açıdan herhangi bir yarar ya da zarar getirdiğine dair açık kanıtlar bulunmuyorsa, kendini rahat hissetme ve doğumun tadını çıkarma çok önemli bir gerekçe olabilir.

Tablo 3 -Pozisyon üzerine çalışmaların özeti
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Doğumda doğum koltuğu kullanımının değerlendirilmesi amaçlı randomize deney   Steward ve arkadaşları, 198314	RTC Randomizasyon: Doğum sayısına ve ilk evrenin sonuna göre katmanlama   Koltuk: 99 Yatak: 90   184 denek protokolü tamamladı   Örneklem hesaplaması yapılmadı	Kapsam dahili: Tekiz bebek, sefalik, term, spontan ya da suni doğum sancısı   Kapsam dışı: Yok   Yaş, uzunluk, ağırlık, bebeğin gestasyon yaşı sosyal sınıf, ilk evrenin süresi, augmentasyon, endüksiyon kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Birth EZ doğum koltuğu   2. Klasik yatay pozisyon	İkinci evrenin süresi   Operatif doğum   Aktif itme süresi   Bebekte: * 1 ve 5 dak Apgar * Umbilikal arter pH   500ml üzeri kan kaybı     Perineal travma * Epizyotomi         * Intakt	NSD   NSD   NSD     NSD NSD     Koltuk kullanan multiparlarda ciddi artış (P<0.001) primiparlarda NSD   Koltuk kullanan primiparlarda ciddi azalma (P<0.01)     Koltuk kullanan primiparlarda ciddi artış (P<0.01)
Doğumun ikinci evresinde doğum koltuğu kullanımı   Liddell ve Fisher, 198515	RCT Randomizasyon:   Koltuk: 27 Sırtüstü: 21   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: Primipar, term   Kapsam dışı: Malprezentasyon   Yaş, uzunluk, ağırlık, epidural, ilk evrenin süresi kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Doğum Koltuğu   2. Sırtüstü pozisyon	İkinci evrenin süresi   Doğum şekli (spontan ya da forseps)   Perineal travma * Epizyotomi * Yırtık   Bebekte: * Apgar skorları	NSD   NSD         NSD NSD     NSD
Yeni tasarlanan obstetrik koltuk kullanımıyla doğumda oturma pozisyonu üzerine randomize bir çalışma   Stewart ve Spiby, 198916	RCT Randomizasyon: İlk evrenin sonları, doğum sayısına göre katmanlı   Doğum koltuğu: 157   Kamalı sırt pozisyonlu “koltuk”: 147   282 denek protokolü tamamlamıştır   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: Tekiz bebek, sefalik, term   Kapsam dışı: Augmentasyon, epidural   Yaş, uzunluk, ağırlık, doğum anı gestasyon yaşı, doğum öncesi kurslara katılım, itme şekli, pozisyon ve tam açılma anında stasyon kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Doğum koltuğu   2. Kamalı sırt pozisyonlu koltuk	İkinci evrenin süresi   Aktif itme süresi   Doğum şekli: * Aletli * Epizyotomi       Yeni doğanda: (1 dak Apgar<7)   Kan kaybı       Doğum sonrası kanama	NSD   NSD     NSD Koltuk kullanan multiparlarda ciddi azalma     NSD   Koltuk kullanan tüm kadınlarda ciddi artış   Koltuk kullanan primiparlarda ciddi artış

 

 

 

Tablo 3 -Pozisyon üzerine çalışmaların özeti - Devam
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Obstetrik koltukta doğum: randomize kontrollü bir deney   Crowley ve arkadaşları, 199117	RCT Randomizasyon: Tam açılma anında   Koltuk: 634 Yatak: 596   1230 denek protokolü tamamladı   %16.7 ile %11 arası vajinal doğum oranında herhangi bir düşüşü tespit etme gücü %80	Kapsam dahili: Nulipar, tekiz doğum, sefalik, 34 hafta sonrası   Kapsam dışı: 34 hafta altı   Demografik, endüksiyon, augmentasyon, sıvıda mekonyum, doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, ilk evre süresi kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Birth EZ koltuğu   2. Yatak	Vajinal operatif doğum   Perineal travma   İkinci evre süresi   Doğum sonrası komplikasyonları: * Plasentanın elle çıkarılması * Doğum sonrası kanama * Annede homoglobin düşüklüğü * Doğum sonrası kan nakli   Yeni doğandaki sonuçlar	NSD     NSD   NSD   NSD                       NSD
Doğumun ikinci evresinde doğum sandalyesi kullanımı ya da klasik yarı yatay pozisyon üzerine randomize bir çalışma   Waldestrom ve Gottvall, 199118	RCT Randomizasyon: Doğumda ilk evrenin sonu   Sandalye: 148 Klasik: 146   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: Özel bir pozisyon talebi olmaksızın vajinal doğum beklentisi, doğumda dikey duruşa izin verecek fiziksel durumda olma   Kapsam dışı: İsveç dilini bilmemek, fetal distres   Demografik, doğum sayısı, ilk evre süresi, oksitoksin idaresi, obstetrik analjezi kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Sandalyeye oturma yönünde telkin (%49 sandalye kullandı); sandalyede ortalama 17 dak.   2. Yarı yatay pozisyonda kalma için telkin (%68,5 sırtüstü ya da yarı yatay pozisyonunu kullandı)	Obstetrik sonuçlar: * ikinci evre süresi * Tahmini kan kaybı     * Doğum sonrası 600ml üzeri kanama   * intakt perine * Epizyotomi * Labiyal yırtılma * Vulva ödemi   1 ve 5 dak. Apgar skorları   Yeni doğanın yoğun bakım ünitesine alımı   Ebeveynlerin ikinci evre deneyimleri (anket yoluyla)                             Ebenin görüşleri (anket yoluyla)	NSD Alet kullanan grupta artış (P<0.001) Alet kullanan grupta artış (P<0.001) NSD   NSD NSD NSD NSD   NSD     NSD       Anneler: Verilen duruşta dahi iyi hissediyorlar (P<0.01), ikinci evrede daha az ağrı (P<0.02)   Babalar: Eşe destek verme hissinde ciddi artış (P<0.01), olayın bir parçası olarak hissediyor (P<0.001), katkısından memnun (P=0.05)     Sandalye kullanan kadınların doğumuna katılma ebelerin memnuniyetini azaltıyor

 

 

Tablo 3 -Pozisyon üzerine çalışmaların özeti - Devam
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Doğumun ikinci evresinde alternatif pozisyon kullanımları: Randomize kontrollü deney   Gardosi ve arkadaşları, 198920	RCT Randomizasyon: Girişte   Yatay: 78 Dikey: 73   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: Primipar, tekiz doğum, sefalik, doğum öncesi risk taşımayan, term, 16-35 yaş arası   Kapsam dışı: Epidural, ebe kaynaklı ön yargı, sezaryen doğum, hasta tercihi   Demografik, doğum ağırlığı, endüksiyon, analjezi, augmentasyon, ilk evrenin süresi özelliklerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Dikey * Çömelme: %5 * Dizüstü: %44 * Oturma: %22 * Ayakta: %3   2. Yatay * Yarı yan: %59 * Yan: %22	İkinci evrenin süresi   Doğum şekli: *SVD * Forseps ya da vakum * Sezaryen doğum   Bebeğin durumu: * 5 dak. Apgar<7 * Umbilikal arter pH   Tahmini kan kaybı * Ortalama * Doğum sonrası kanama   Perineal durum * intakt ya da 1. derece yırtık           * 2. derece yırtık * 3. derece yırtık * Epizyotomi	NSD     NSD NSD   NSD     NSD NSD       NSD   NSD     NSD (tedavi amacına yönelik) İkinci evreyi dikey grupta tamamlayanlarda ciddi artış (P<0.05)   NSD NSD NSD
Doğumun ikinci evresinde çömelme pozisyonu için randomize kontrollü deney   Gardosi ve arkadaşları, 198919	RCT Randomizasyon: İlk evrenin sonu   Yatay: 209 Dikey: 218   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam Dahili: Primipara, 38 haftanın üzerinde gestasyon yaşı, doğum öncesi risk taşımayan   Kapsam Dışı: Epidural, ilk evrede ya da isteğe bağlı sezaryen doğum, prematüre doğum, ters doğum, doğuma geç giriş   Demografik, gestasyon, doğum ağırlığı, endüksiyon, augmentasyn, analjezi, ilk evrede yatay duruş kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Dikey * Doğum minderiyle destekli çömelme: 156 * dizüstü: 15 * oturma: 8   2. Yatay * Yarı yatay * yan yatış * 30 derece açı	İkinci evre süresi     Doğum şekli: * SVD     * forseps veya vakum   * Sezaryen doğum   Bebeğin durumu: * 5 dak. Apgar<7 * Resüssitasyon   Tahmini kan kaybı: * Orta * Doğum sonrası kanama   Doğum sonrası vulva ödemi   SVD sonrası perine durumu: *intakt ya da 1. derece yırtık   * 2. derece yırtık *epizyotomi * labiyal yırtık	Dikey grupta azalma (P<0.001)   Dikey grupta artma (P<0.025)     Dikey grupta azalma (P<0.05)   NSD     NSD NSD     NSD NSD     NSD         Dikey grupta artma (P<0.01)   NSD NSD Dikey grupta artma (P<0.05)
Kısaltmalar: NSD - Belirgin Bir Fark Yok, OR - Risk Oranı, PP - Doğum Sonrası, RCT - Randomize Kontrollü Deney, SVD - Spontan Vajinal Doğum

 

 

İtme Şekilleri

Tablo 4^21,22 itme şekilleri üzerine yapılan çalışmaları özetlemektedir. İkinci evrede, klasik yukarıdan bastırma çabaları tartışmalı bir yöntem olup, uterin perfüzyonu azaltabilir. Hastalara, tam açılma gerçekleşene kadar istemli bir şekilde rutin itme yapmaktan kaçınmaları söylenir, ancak sonrasında ne zaman itme yapacaklarına dair verilen bilgiler genellikle farklılık göstermektedir. Kimi doktorlar tam açılmada itme yapılmasını önerirken, kimileri hastaların itme ihtiyacı hissettikleri zaman itme yapmaları gerektiğini savunur, kimisi ise her iki görüşü de kabul etmez. Zoraki ıkınma yöntemini tartışmalı bulanlar, bebeğin başı henüz pelvik tabana ulaşmadan itme yapmanın rahme ve mesaneye baskı uyguladığını ve stres inkontinansına sebep olduğunu savunmakta, böylece istemli ıkınma sonucu perinenin daha hızlı bir şekilde genişlediği ve bunun da bağdoku, kas, mukoza ya da deride lakerasyonları artırabileceğini ve uzun süreli itmelerin uterin perfüzyonu ve bebekteki oksijenasyonu azaltabileceğini öne sürmektedir.²³ İstemli ıkınma yapılması gerektiğini savunanlar ise (ki bunlar genellikle ıkınırken nefes tutulmasını öngördüğünden mor yüzlü itme olarak da adlandırılır), istemli bir çaba gösterilmediği takdirde ikinci evrenin gereksiz yere uzayacağını düşünmektedirler.

Caldeyro-Barcia’nın²³ orijinal çalışmasını tekrarlayan başka çalışmalar yapılmamış olmakla birlikte, bu çalışmada itme türlerine ilişkin iki araştırma incelenmiştir. Beynon²¹, 1957 yılında yaptığı ileriye dönük kohort çalışmasında, istemli ıkınmanın ikinci evrenin süresini uzatıp uzatmadığını, doğumda alet kullanımı gerektirip gerektirmediğini ve perinede yaptığı etkiyi araştırmıştır. Beynon, 100 normal primigravida doğumdan 83’ünde, ıkınma yapılmasına dair herhangi bir telkine ihtiyaç duyulmadığı sonucuna varmıştır. Ikınma yapması yönünde herhangi bir telkin verilmeyen kadınlarda, forsepsli doğum ve perineal travma vakalarının azaldığı görülmüştür. Yeats ve Roberts²² tarafından yapılan bir kohort çalışmasında, klasik Lamaze itmesi (nefes tutularak güçlü bir şekilde itme şekli) yapan hastalar ile sadece zorunda kalınca itme yapmaları salık verilen hastalar arasında bir kıyaslanma yapılmış ve ikinci gruptaki hastalarda perinenin bozulmadan kalma oranının arttığı görülmüştür. Her grupta beş deneğin yer aldığı bu küçük çaplı çalışma, diğer sonuçlar hakkında bilgi verebilecek yeterli güce sahip değildi.

Randomize kontrollü deneyler de dahil olmak üzere itme türleri üzerine yapılan çalışmaların çok kısıtlı sayıda olması sebebiyle, bu konuda açık bir tavsiye ve yorumda bulunamıyoruz. Yine de, yapılmış olan çalışmaların, fizyolojik itmelerin (açık glotis) primipar kadınlarda dahi ikinci evrede herhangi bir uzamaya sebep olmadığını ve zorla ıkınma azaldıkça perinenin daha iyi durumda kaldığını gösterdiği söylenebilir. Farklı itme türlerinin avantaj ve dezavantajlarını inceleme amaçlı daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

 

 

Tablo 4 - İtme türleri üzerine çalışmaların özeti
Başlık	Araştırma Dizaynı	Denek Kriterleri	Müdahale	Sonuçlar	Bulgu
Doğumun normal ikinci evrenin işleyişinde reform ihtiyacı   Beynon, 195721	İleriye dönük kohort   Ikınma talimatı verilmiyor: 100   Alışıldık talimatlar: 393   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: Primipar, sefalik   Kapsam harici: Belirtilmemiş   Grupların kıyaslanabilirliği: belirtilmemiş	1. Doğumun ilerleyişinde istenmeyen bir durum yoksa (örneğin 2 saatin aşılması gibi) itme yapılması yönünde bir telkin verilmiyor.   2. İtme yapılması yönünde alışıldık telkinler veriliyor	İkinci evrenin süresi         Forsepsli doğum     Dikiş ya da epizyotomi	İtme yapılmadan ortalama süre 1 saat 3 dakika; kontrol grupları bilinmiyor   İtmesiz: %6 İtmeli: %11,9   İtmesiz: %39 İtmeli: %63   Herhangi bir istatistiksel test verilmemiştir.
Doğumun ikinci evresinde iki itme tekniğinin karşılaştırılması   Yeates ve Roberts, 198422	İleriye dönük kohort   Deney grubu: 5 Kontrol grubu: 5   Gruplar doğum öncesi sınıflara göre seçilmiştir   Örneklem hesaplaması yapılmamıştır	Kapsam dahili: Spontan doğum, 38-42 hafta arası gestasyon, tam açılmada değerlendirme, nulipar, evli, üst-orta sınıf   Kapsam harici: Tıbbi ya da obstetrik komplikasyonlar (sezaryen doğum, epidural, endüksiyon, augmentasyon)   Anne yaşı, doğum ağırlığı kriterlerine göre kıyaslanabilir gruplar	1. Deney grubuna, vücuttan gelen istemsiz belirtilerle koordineli olarak itme yapmaları söylenmiştir.   2. Kontrol grubuna klasik Lamaze tipi itme yaptırılmıştır (sürekli olarak nefes tutularak zorla itme yapma ve tam açılmada aşağı itmeleri yönünde telkinde bulunma)	İkinci evre süresi   1.5.10. dakikalarda Apgar skorları   Anket yoluyla hastanın gösterilen efora dair algısının görülmesi   Intakt perine	NSD   NSD       NSD           Deney grubunda daha fazla intakt perineye rastlanmıştır (p<0.05)
Kısaltmalar: NSD - Belirgin Bir Fark Yok

 

 

 

Sonuç

Doğumun ikinci evresinin yönetimine dair yapılan çalışmalar açıkça gösteriyor ki, doktor ve ebelerin doğum yönetiminde kullandığı yöntemler bugün bilimsel kanıtlardan ziyade görüşlere dayanmaktadır. Gelenekleri değiştirmek zordur; standart obstetrik yönetimine dair bugün sorduğumuz sorular yıllar önce de sorulmuştu. Hala birçok yerde yaygın bir uygulama olan isteğe bağlı serbest epizyotomi kullanımı daha yeni sorgulanmaya başlanmış bir yöntem olarak karşımıza çıkıyor. Serbest ve hatta rutin epizyotomi kullanımının doğumlarda herhangi bir yeri bulmuyor. Epizyotomiye dair “epizyotomi faydalı mı?” sorusu artık “epizyotomi kullanımını nasıl azaltırız?” sorusuna dönüştü.

Doğum sancıları çeken kadının pozisyonu nasıl olmalı, ne şekilde itme yapmalarını salık vermeliyiz ve hatta perineal masaj tartışmasına dair daha fazla çalışma yapılmalı ve bu çalışmalar, bizlerin bakış açılarını değiştirebilecek ve kadınlara doğum anında daha etkin bir şekilde yardımcı olabilmemizi sağlayacak nitelikte olmalıdır. Bununla birlikte, ikna edici bir kanıt elde edene kadar, öncelikle klasik pozisyon ve itme türlerine alternatif olan birçok yeni yöntemin en azından zarar vermediğine emin olabiliriz. Kadınlar, kendi seçecekleri pozisyonlarda doğum yapmaları konusunda cesaretlendirilmeli ve bebek açısından endişeli bir durum olmadığı sürece ıkınmalarını azaltabileceği söylenmelidir. Böylece annenin daha iyi bir doğum deneyimi yaşaması ve kendini daha yetkin ve iyi hissetmesi sağlanabilecektir.

 

İrtibat:

Dr. M. Klein

Aile Sağlığı Müdürü

BC Kadın ve Çocuk Hastanesi

4500 Oak St, Room 412B, Vancouver, BC V6H 3N1

Fax: (0604) 875-3435

e-mail: mklein@unixg.ubc.ca

 

 

Tartışma

 

Bu çalışma için; 1982 ve 1995 tarihleri arasındaki MEDLINE, CINAHL ve MIRIAD (Ebelik Araştırma Veri Tabanı) ile 1995 Cochrane Veri Tabanı üzerin de İngilizce dilindeki makaleler taranıp, 80 makale bulunmuştur. Bu makaleler arasından, Perineal travma örnekleri, cinsel işlev bozukluğu ya da cinsel tatmin, idrar inkontinansı ve pelvik taban fonksiyonu alanlarında yazılmış olan makaleler seçilmiş ve bunlar içerisinden 16 tanesi ayrıntılı olarak incelenmiştir.

Bazı sorular sorarak, uygulanan belirli bir müdahalenin yararlı veya zararlı olduğuna karar vermek için, yapılan deneyin randomizasyon, sonuç, örneklem ve genelleştirilebilirlik konuları üzerinde inceleme ve çalışmalar yapılmıştır. Özellikle randomize kontrollü çalışmalar için tıp, hemşirelik ve ebelik literatürü taranmıştır.

Betimleyici, vaka-kontrollü ve hatta kohort çalışmalarında kaçınılmaz bir şekilde önyargılar ve çelişkili durumlarla karşılaşıldığından, bu çalışma öncelikli olarak randomize kontrollü araştırmalarla (RCT) sınırlanmıştır. Randomize kontrollü deney bulunmadığı durumlarda, kohort araştırmaları çalışmaya dahil edilmiştir.

Bu çalışma da, Perineal travma konusuna odaklanmaya ve perineal travmanın uzun vadede etkisini gösteren iki sonucu üzerinde çalışmıştır. Bu sonuçlardan biri disparoniya (cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması), diğeri ise üriner inkontinans (idrar kaçırma) sorunudur. Perineal faktörlerin idaresi konusunda mevcut literatür incelenip, perine bütünlüğünü etkileyen beş faktör tespit edilmiş.

1)Epizyotomi (Rutin bir şekilde kullanıldığı takdirde perineal sonuçlarda bir iyileşme sağlayamamaktadır.)

2)Perine masajı (Üçüncü üç aylık dönemde yapılan perine masajları ancak sınırlı sayıda araştırmada ele alınmıştır.)

3)Annenin pozisyonu (Doğumun 2. evresinde, doğum koltuğu ve yatık pozisyon ile ayakta pozisyonlar arasında kıyaslama yapan çalışmalar, doğru çıkarımlar yapılamayacak kadar yetersizdir.)

4)İtme yöntemi (İtme yönteminin kullanımına dair çalışmalar da sınırlı ve kontrolsüzdür; herhangi bir yorum yapmak mümkün olmamaktadır.)

5)Epidural analjezi. (Epidural anestezi bu makalenin konusunun dışına çıkacağından ve ayrı bir inceleme gerektirdiği için, çalışmaya dahil edilmemiştir.)

Bütün bu çalışmaların sonucunda, şiddetle tavsiye edilebilecek tek unsur sınırlı miktarda epizyotomidir.  Aksi yönde güçlü veriler bulunmadığından, kadınlar istedikleri takdirde perine masajı yaptırma ve kendi doğum pozisyonlarını seçme konusunda cesaretlendirilmelidir. Gebenin bakımını üstlenenler, kadınlar itme esnasında nefeslerini uzun süre tuttuklarında plasenta fonksiyonunun bundan etkilenme ihtimalinin bilincinde olmalıdırlar.

 

 

Ülke Şartları ve Uygulamaları

Ülkemizde ki duruma genel olarak baktığımızda, doğum anında anneye yapılan uygulamalarda, kanıta dayalı uygulamalardan daha çok geleneksel uygulamaların yapıldığını görüyoruz. Perineal travmayı önlemek için, ülkemizde ki doğumların çoğunda, sadece perinenin elle korunması ve rutin epizyotomi yapılmaktadır. Özellikle rutin epizyotomi uygulanmasında yaşanan komplikasyonlar, beklenen yararlardan fazla olabilmektedir. Ülkemiz genelinde, epizyotomi uygulaması ile ciddi yırtıkların önlendiği, daha çabuk iyileşmenin gerçekleştiği ve pelvik tabanın daha iyi koruduğuna dair yaygın bir inanış hakimdir. Ancak kanıta dayalı uygulamalara baktığımızda, pelvik taban bütünlüğünün perine bütünlüğüne bağlı olduğunu görüyoruz. Bu bütünlüğü de en çok epizyotomi bozmaktadır. Yine rutin epizyotomi iyileşme sürecini uzatmakta ve komplikasyonları artırabilmektedir. Ülkemizde de rutin uygulama yerine, sınırlı epizyotomi uygulaması ile perineal travma önlenebilir.

Doğum esnasında ikinci evrenin uzadığı düşünüldüğünde de rutin müdahaleler uygulanabilmektedir. Doğum esnasında fetal sağlık yönünden bir olumsuzluk söz konusu değil ise ikinci evrede zaman daha uzatılıp rutin müdahaleler önlenebilir. Özellikle ebe ve hemşire gibi sağlık personeli kanıta dayalı uygulamaları içeren eğitim programlarına dahil edilip, bilgilendirilmeleri sağlanabilir. Yine ilgili personelin takibi yapılıp, güncel gelişmeleri takip konusunda desteklenmelidir.

Doğumun ikinci evresinde anne aktif pozisyonları kullanması için teşvik edilmeli ve desteklenmelidir. Ancak ülkemiz koşullarında dik pozisyonlardan yararlanmak pek mümkün olmamaktadır. Doğum eyleminin neredeyse tamamına yakın bir kısmını kadınlar doğum masasında geçirmek zorunda kalmaktadır. Bu uygulama yerine gebenin kendisini en rahat hissettiği pozisyonu bulması desteklenip, hem perineal travma önlenebilir hem de kadının daha tatmin edici bir doğum yaşaması sağlanabilir.

Ülkemizdeki gebeler tarafından Perineal masajın bilinmediği ve bilinse de pek uygulanmadığı bir gerçektir. Gebeye Perineal masajın önemi kavratılırsa ve gebeliğinin son üç ayında perine masajı yapması için motive edilip, doğru masaj tekniği öğretilirse; perine kasları ve etrafındaki dokunun bütünlüğü sağlanabilir. Ayrıca epizyotomi oranı da azalır ve doğum sonrası dönemde iyileşme süresi kısalır.

Ülkemizde, genellikle doğum esnasında kadının bebeğini iteceği zamanı doğumu yöneten kişi belirlemektedir. İkinci evrenin aktif fazında anneye ne zaman ve nasıl ıkınacağı söylenmediğin de ise kadınların çoğu kısa süren birkaç ıkınma dışında efektif bir ıkınma uygulayamamaktadır. Bu da kadının çok fazla yorulmasına ve pelvik taban hasarına yol açabilmektedir.Net sonuçlar olmasa da anne yönlendirilmek yerine ıkınma hissi geldiğinde yapılan itmede, doğumun süresi değişmese de perine dokusu daha iyi durumda kalmaktadır. Bu nedenle gebelerin doğum öncesi dönemde doğum nefeslerini öğrenmeleri büyük önem taşımaktadır.

Sonuç olarak; rutin uygulamaların yerine, sınırlı epizyotomi uygulamak, Perineal masaj ve doğum nefeslerinin gebeye öğretilmesini sağlamak ve uygulatmak, bebeğin sağlık durumu iyi ise ıkınmaları yavaşlatmak, doğumda pozisyon için annenin iç güdülerine güvenmek ve doğumuna hakim olmasını sağlamak ve en önemlisi de doğumda zamana saygı duymak, perineal travmanın önlenmesi açısından gereklidir.

Referanslar

1. DeLee JB. The prophylactic forceps operation. AmJ Obstet Gynecol 1920;1:34-44.

2. Eastman NJ. Williams obstetrics: a textbook for the use ofstudents and practitioners. 10th ed. New York: Appleton-Century, 1950:410.5.

3. Cunningham FG, Macdonald PC, Grant NF. Williams obstetrics. 18th ed. Norwalk, Conn: Appleton and Lange, 1989:252,315,323-5,727.

4. Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. BMJ 1984; 289:587-90.

5. Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, WVickman EA Is routine episiotomy necessary? BMJ 1984;288:1971-5.

6. Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr Clin Trials [serial onlinel 1992July 1(doc 10). Amerikan Bilim Geliştirme Birliği’nden (American Association for the Advancement of

Science) temin edilebilir.

7. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine versus selective episiotomy: a randomized controlled trial. Lancet 1993;342:1517-8.

8. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic

floor relaxation. AmJ Obstet Gynecol 1994;171:591-8.

9. Sleep J, Grant A. West Berkshire perineal management trial: three-year followup. BMJ 1987;295:749-51.

10. Coats PM, Chan KK, VVilkens M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral episiotomies. BrJ Obstet Gynaecol 1989;87:408-12.

11. Avery MD, Burket BA. Effect of perineal massage on the incidence of episiotomy and perineal laceration in a nurse-midwifery service.JNurse Midwifery 1986;31:128-33.

12. Avery MD, Van Arsdale L. Perineal massage. Effect on the incidence of episiotomy and laceration in a nulliparous population. J Nurse Midwifery 1987;32:1814.

13. Labrecque M. Prevention ofperineal trauma by perineal massage during pregnancy: a multicentre randomized, controlled trial. Read before the North American Primary Care Research Group; 1996 November 5; Vancouver.

14. Stewart P, Hillan E, Calder At A randomized trial to evaluate the use of a birth chair for delivery. Lancet 1983;1:1296-8.

15. Liddell HS, Fisher PR The birthing chair in the second stage of labour. Aust NZJ Obstet Gynaecol 1985;25:65-8.

16. Stewart P, Spiby H. A randomized study of the sitting position for delivery using a newly designed obstetric chair. BrJ Obstet Gynaecol 1989;96:327-33.

17. Crowley P, Elbourne D, Ashurst H, Garcia J, Murphy D, Duignan N. Delivery in an obstetric chair: a randomized controlled trial. BrJ Obstet Gynaecol 1991;98:667-74.

18. Waldenstrom U, Gottvall K A randomized trial of birthing stool or conventional semirecumbent position for second-stage labor. Birth 1991;18:5-10.

19. Gardosi J, Hutson N, B-Lynch C. Randomized controlled trial of squatting in the second stage of labour. Lancet 1989; 2(8654):74-7.

20. Gardosi J, Sylvester S, B-Lynch C. Alternative positions in the second stage of labour: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1290-6.

21. Beynon CL Normal second stage of labour. A plea for reform in its conduct.J Obstet Gynaecol Br Commonw 1957; 64(6):815-20.

22. Yeates DA, Roberts JE. A comparison of two bearing-down techniques during the second stage of labor. J Nurse Midwifery 1984;29:3-11.

23. Caldeyro-Barcia R The influence of maternal position on labor, and the influence of maternal bearing-down efforts in the second stage of labor on fetal well-being. In: Simkin P, Reinke C, editors. Kaleidoscope ofchildbearing: preparation, birth and nurturing. Seattle, Wash: Pennypress, 1978.