Doğumda suyu kullanma ve suya doğum konusunda ACOG komite raporu
Committee Opinion No. 679 Summary: Immersion in Water During Labor and Delivery
Obstetrics & Gynecology: November 2016 - Volume 128 - Issue 5 - p 1198–1199
doi: 10.1097/AOG.0000000000001765
College Publications
GİRİŞ
Travay veya doğum sırasında su içinde bulunma, son birkaç on yılda yaygınlaştı. Amerika’daki i bu uygulamanın yaygınlığı belirsizdir. Çünkü evde ve doğum merkezlerinde yapılan doğumlarda incelenmemiştir ve veriler doğum belgelerine kaydedilmemiştir. İlk aşamada konusu suda doğum olan 2009 Cochrane sistematik derlemesinde yer alan randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen sonuçlar, annenin yararları bakımından tutarsızdı. Ne Cochrane sistematik derlemesinde ne de bu incelemeye dahil edilen herhangi bir bireysel çalışmada, travay ya da doğum sırasında annenin su içinde bulunmasının yenidoğana herhangi bir fayda bildirilmedi. Travayın ilk aşamasında su içinde bulunma, daha kısa doğum; ve spinal ve epidural analjezi kullanımının azaltılması ile ilişkili olabilir ve komplike olmayan gebelerde 37 0/7 hafta ile 41 6/7 hafta gebelik haftası arasında sağlıklı kadınlara önerilebilir. Travay ve doğumun ikinci aşamasında suya girmenin nispi faydaları ve riskleri konusunda sonuç çıkaracak yeterli veri yoktur. Dolayısıyla, bu tür veriler elde edilinceye kadar Amerikan Kadın Doğum Birliği doğumun suyun içinde değil karada olmasını tavsiye eder. Suya doğum yapmak isteyen bir kadın, bu tercihin maternal ve perinatal yararları ve risklerinin, talebini destekleyecek veya cesaretsiz kılmaya yetecek kadar çalışılmadığından haberdar edilmelidir. Su içinde travay ve doğum planlayan tesisler, aday seçimi için titiz protokoller oluşturmalıdır. Küvetler ve havuzların bakımı ve temizliği; sağlık personeli için standart önlemler ve kişisel koruyucu ekipman da dahil enfeksiyon kontrol usulleri belirlenmelidir. Su içindeyken uygun aralıklarla anne ve fetusun izlenmesi; anne ve fetüs açısından komplikasyonlar gelişirse, gebenin küvetten çıkarılması sağlanmalıdır.
ÖNERİLER
*Doğumun birinci aşamasında suya daldırma, daha kısa doğum ve spinal ve epidural analjezi kullanımının azalması ile ilişkili olabilir. Komplike olmayan gebelerde, 37 0/7 hafta ile 41 6/7 hafta gebelik haftaları arasında sağlıklı kadınlara önerilebilir.
*Travay ve doğumun ikinci aşamasında suya dalmanın göreli yararları ve riskleri ile ilgili sonuçların yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu veriler elde edilinceye kadar doğumun su içerisinde yapılmaması önerilir.
*Suda doğum yapmak isteyen bir kadın, bu tercihin maternal ve perinatal yararları ve risklerinin, talebini destekleyecek veya cesaretsiz kılmaya yetecek kadar çalışılmadığından haberdar edilmelidir. Bu seçime bağlı nadir ancak ciddi neonatal komplikasyonlar hakkında da bilgilendirilmelidir.
*Bu belgede ifade edilen görüşlerin, travay ve doğum esnasında suda bulunmanın yararları ile ilgili riskleri iyi tasarlanmış prospektif çalışmaların yapılmasını engelleyecek şekilde yorumlanmamalıdır.
*Suda doğumu planlayan tesisler, aday seçimi için titiz protokoller oluşturmalıdır. Küvetler ve havuzların bakımı ve temizliği; sağlık personeli için standart önlemler ve enfeksiyon kontrol usulleri; anne ve fetusun uygun aralıklarla suda izlenmesi; maternal veya fetal komplikasyonlar gelişirse gebenin küvetten çıkarılması.
ABD'deki bu uygulamanın yaygınlığı belirsizdir, çünkü evde ve doğum merkezlerinde yapılan doğumlarda incelenmemiştir ve veriler doğum belgelerine kaydedilmemiştir (1). Diğer ülkelerde, suda doğum yaygınlığı kültürel faktörlere bağlı olarak değişir (2,3). Örneğin İngiltere son zamanlarda hastane suda doğumların % 1.5'inden, bağımsız bir ebelik ünitesinde ise % 58'ine kadar değişen oranlar bildirmiştir(2,4). RCOG ve Amerikan Ebe/Hemşire Birliği de dahil olmak üzere birçok mesleki organizasyon, karmaşık olmayan gebeliklerle doğum yapan sağlıklı kadınları desteklemektedir(5,6). İngiltere'nin Sağlık ve Bakım Ulusal Enstitüsü, kadınların suda doğum yapmalarını destekleyecek veya vazgeçirmek için yeterli kalitede yeterli kanıt olmadığını bildirmeleri gerektiğini belirtti(7). Bu komite görüşünün amacı, doğum ve doğum sırasında bildirilen faydalar ve suda doğum riskleri ile ilgili mevcut literatürü gözden geçirmek ve bu verilere dayanarak güncel klinik önerileri sağlamak ve bu uygulamalarla ilgili iyi tasarlanmış araştırma için destek sağlamaktır.
KANIT
Suda doğum ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır. Etkileri ve sonuçları açısından, travayın ilk aşamasında suda bulunmak ile doğum da dahil olmak üzere travayın ikinci aşamasında suda bulunmak farklılık gösterebilir. Dolayısıyla, ‘’suda doğum’’ teriminden kaçınılır. Veriler ve sonuçlar için travayın ilk aşamasına suda bulunma ile travayın ikinci aşamasında suda bulunmanın ayrıştırılması için gayret gösterilir.
Tüm çalışmalar, travayın birinci aşamasında, ikinci doğum evresinde ya da her ikisinde de suda bulunmanın sonuçları değiştirmediğini gösterir. Özellikle, travayın ilk aşamasındaki sonuçlar, su altındaki doğumla ilişkili sonuçlar ile aynı olmayabilir. Bu önemli kısıtlamaya ek olarak, birçok çalışma, suda bulunma süresi, suyun sıcaklığı, banyo veya havuzun derinliği ve uyarıcı ilaç kullanılıp kullanılmadığı dahil olmak üzere suda doğumun hangi koşullarda oluştuğunu tam olarak açıklamaktadır(1,2,8,12).
Suda doğum ile ilişkili sonuçların araştırılması retrospektif, prospektif gözlemsel ve randomize klinik araştırmaları içerir. Tek merkezden sıklıkla veri rapor eden retrospektif çalışmalar, gözlemlenen sonuçlar ile suda doğum arasındaki ilişkiyi kanıtlayamaz(9). Retrospektif ve prospektif gözlemsel çalışmalar, suda doğum durumuna göre, travay esnasında ve doğuma kadar olan sonuçları kategorize eder. Çalışmada, iki grup mevcuttur.
1) Suda doğum yapanlar
2) Suda doğum yapmayanlar(1)
Bu yaklaşım, suda doğumun avantaj ve riskleri ile ilgili sonuç çıkarılmasını engellemektedir.
Çoğu araştırma sadece sağlıklı kadınları tekli olarak düşünmektedir. Sefalik duruş yapan fetus (37 0/7 hafta ile 41 6/7 hafta arasında gebelikler) seçilmesi, sonuçların genelleştirilebilirliğini potansiyel olarak sınırlandırabilir(2,8,10,18). Sonuçların değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken nokta, görevli doğum uzmanlarının ve diğer sağlık çalışanlarının tedaviyi veya sonuçlarını maskelememesi ve özellikle rasgele olmayan çalışmalarda sonuçların farklılıklardan etkilenebileceğini dikkate alması önemlidir. Suda doğumun bireysel denenmesi farklılıkları saptamak için sınırlı güce sahiptir.
12 tane randomize kontrollü çalışmaya, 3243 kadın dahil edilmiştir. Bu çalışmaların 9'u yalnızca travayın birinci aşamasında suda bulunmayı; 2 çalışma ise travayın birinci ve ikinci evresinde ve 1 çalışma da travayın yalnızca ikinci evresinde çalışıldı. Bu randomize kontrollü araştırmalar arasında bile, sonuçların nasıl etkilenebileceği de dahil olmak üzere bazı sınırlamalar vardır. Küçük örneklem boyutlarına sahip olduklarından önyargı riski taşımaktadırlar. Bu faktörler, güvenilirliği ve geçerliliği sınırlar(10).
Suda Doğumun Yararları
Travayın ilk aşamasında suda bulunma, bir 2009 Cochrane sistematik derlemesinde yer alan randomize kontrollü araştırmalardan elde edilen sonuçların maternal faydalar bakımından tutarsız olduğu görülmüştür. Birçok bireysel randomize kontrollü çalışma hiçbir fayda bildirmediği halde, kombine veriler travayın ilk evresinde suda bulunan kadınlar arasında, kontrollere kıyasla epidural, spinal veya paraservikal analjezi kullanımının azalmasıyla ilişkili olduğunu gösterdi(10).
Travayın ikinci aşamasında suda bulunulduğunda ise, bireysel prospektif gözlemsel ve retrospektif çalışmalar daha az epizyotomi (4,12,17,19) ve daha az farmakolojik analjezi kullanımı bulmuştur(9,17).
Bulgular, çalışma süresi (12,16,17) ve perineal laserasyonlar (1,4,9,12,16,17) konusunda tutarsızdır. Cochrane sistematik incelemesine dahil edilen iki denemeden birinde, elde edilen annelik sonuçlarındaki tek fark, tatmin düzeyinde bir iyileşme olmuştur(10).
Travayın hem ilk hem de ikinci evresinde suda bulunmanın birincil potansiyel faydaları, birinci aşamada, ikinci evrede veya her ikisinde de suda bulunan kadınlar arasında ayrım yapmayan çalışmalarda kaydedildi. Kadınlar tarafından suda bulunma ile tamamlanan röportajlardan veya anketlerden elde edilen sınırlı veriler, gevşeme, sıcaklık, mahremiyet ve doğum sırasında kontrolü devam ettirme duyguları içeren ilişkili deneyimsel menfaatleri öne sürmektedir(20,23). İngiltere'de gözlemci doğum yerinde ikincil bir veri analizi, suda doğumun, planlanan ev doğumları, bağımsız ebelik ünitesi doğumları ve ebelik ünitesi doğumları için hastanelere antepartum transferlerinde belirgin azalmalara neden olduğunu bulmuştur(2).
Yenidoğan Yararları
Ne Cochrane sistematik incelemesi ne de bu incelemeye dahil edilen herhangi bir bireysel çalışma, doğum ya da doğum sırasında, suda doğan bebeğe herhangi bir fayda bildirmedi(10). Daha sonraki sistematik incelmelerde ve meta-analizde, suda doğan ve doğmayan yenidoğanlar karşılaştırıldı. Dahil edilen 12 çalışmadan elde edilen veriler (2 randomize çalışma, 3 prospektif ve 2 retrospektif kohort ve 5 vaka kontrol çalışması), suda doğumun yenidoğana yararı olmadığını gösterdi(18). Bu soruyu inceleyen en yeni ve en büyük meta-analiz ve sistematik derleme 29 çalışmayı içermektedir. Neonatal yararlar gözlenmemesine rağmen, yazarlar mevcut kanıtların bu ihtimali ortadan kaldırmak için yetersiz olduğunu kaydetmiştir(24).
Suda Doğuma Ait Komplikasyonlar
Maternal riskler:
Prospektif gözlemsel ve retrospektif çalışmalar, suda doğum yaşayan kadınlar arasında olumsuz maternal sonuçların suda doğum yaşamayanlara göre daha yaygın olduğunu tanımlamamaktadır. 2009 Cochrane sistematik derlemesi, doğum eyleminin ilk aşamasında maternal enfeksiyonların suda bulunma ile artış göstermediğini bulmuştur. Doğum eyleminin ikinci evresinde suda bulunan kadınlar arasında doğum sonu kanama sıklığı açısından istatistiksel olarak büyük bir farklılık yoktu. Mevcut kanıtlar, travay ve doğum sırasında suda bulunmak komplikasyon riskini arttırmaz. Bununla birlikte, bu sonuç ciddi morbidite ve mortalite gibi nadir görülen ciddi sonuçlarla ilgili veri eksikliği nedeniyle hafifletilmelidir.
Neonatal riskler:
2009 Cochrane sistematik incelemesi, kontrollerle karşılaştırıldığında suda doğum geçiren kadınların fetuslarının mekonyum boyalı amniyon sıvısı veya anormal fetal kalp atımı hızı riski yüksek olmadığını gösterdi. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi girişimi veya 5 dakikalık Apgar skorları 7'den daha düşük olma riskinde artış görülmemiştir. Bu incelemenin mortaliteyi değerlendirmek için gücü yetmemiştir ve solunum sıkıntısını bir sonuç olarak değerlendirmemiştir. Buna ek olarak, Cochrane analizinden çıkarılan randomize bir çalışmada yavaş ilerleme (1 cm / saat’ten daha az servikal dilatasyon olarak tanımlanır) olan suda doğumda, yenidoğanların %12'sinde yoğun bakım ünitesine gereksinim duyulmuştur. Suda doğum yapmayanlarda ise, yoğun bakım gereksinimi olmamıştır. Yoğun bakım endikasyonları doğrudan suda doğum ile bağlantılı olamaz (23). Mevcut kanıtlar, travayın ilk aşamasında suda bulunmak olumsuz fetal veya neonatal sonuçlar için risk artışı göstermemiştir.
Travayın ikinci aşamasında suda bulunmanın, bebeğe potansiyel olarak ciddi neonatal komplikasyonlara (örneğin enfeksiyon, aspirasyon ve umblikal kord kopması) yatkınlığa neden olabileceği endişeleri dile getirilmiştir(10). Bireysel olgu sunumları ve olgu serileri ise, suda doğan yenidoğanlarda ciddi olumsuz sonuçlar bildirmiştir. İkisi ölümcül olan psödomonas aeruginosa (25,26) ve legionella pneumophila (27,29) ile enfekte enfeksiyon vakaları gözlemlenmiştir(26,29). Bu davalardan birçoğu, yetersiz havuz dezenfeksiyonu(29), ısınmış su (27), amaçlanan kullanımdan 2 hafta önce havuz doldurma(27,29) ve kontamine olmuş bir kaynaktan gelen su kullanma(29) gibi ek risk faktörleri belirtti. Bu nedenle, suda doğum küvetlerinin ve havuzlarının bakımı ve temizliği için en sıkı protokolleri ve enfeksiyon kontrolleri oluşturulmalıdır.
Bir başka gözlenen komplikasyon ise su aspirasyonudur(30,34). Buna hiponatremi (30,34) ve nöbetler(30) eşlik edebilir. Suya doğan yenidoğanların koruyucu dalış refleksi nedeni ile suda nefes almadığı, gasping yapmadığı ve su yutmadığı iddia edilse de, hayvan deneyleri ve mekonyum aspirasyon sendromundan geniş bir literatür grubu gösteriyor ki asfiktik fetuslar ve yenidoğanlarda, dalış refleksi geçersizdir, bu da potansiyel olarak çevreleyen sıvının solunum ve aspirasyonuna neden olabilir(35). Dahası, doğumda dalış refleksinin varlığı ve sağlıklı yenidoğanlarda aktivasyonunun zamanlaması sorgulanmıştır(36). Fetuslar su aspirasyonu riski altında olabilir ve sekel ortaya çıkabilir.
Yeni doğan sudan kaldırıldığında veya manevra yaparken göbek kordonu hasarı veya kopması gözlemlenmiştir. Çoğu vakada ek neonatal morbidite görülmedi ancak bazı etkilenen yenidoğanlar yoğun bakım ünitesine kabul (37) ve transfüzyona(38) ihtiyaç duydu. Yakın zamanda yapılan bir retrospektif incelemede, suda meydana gelen 1000 doğumda, 1000'de 3.1'lik kordonda hasar oranı, 1.9 / 1000'in yenidoğan yoğun bakım kabul oranı ve 0.4'lük transfüzyon oranı tespit edildi(38). Bu incelemeye dahil edilen bir çalışma, her 1361 kara doğumunda birer kordon hasarı ile karşılaştırıldığında, her 288 suda doğumda bir gözlemlemiştir (8). Halen, kordon avülsiyon oranını azaltmak için kanıta dayalı kılavuzlar mevcut değildir.
2009 Cochrane'in randomize araştırmaların sentezi, bir meta-analiz (18) ya da ilave bir meta-analiz ve sistematik gözden geçirme(24) ile travayın ikinci aşamasında suda bulunma ya da doğumdan sonra neonatal komplikasyon sıklığı artmadı. Cochrane incelemesi, "travayın ikinci aşamasında suda bulunma hakkında yeterli kanıt bulunmadığı ve dolayısıyla net sonuçların açıklanamayacağı" sonucuna varan morbidite ve mortaliteye ilişkin sınırlı veri kaydetmiştir(10). Meta-analiz ayrıca, kord avulsiyonu, su aspirasyonu, hiponatremi ile ilgili veriler de dahil olmak üzere mortalite ve morbidite verisinin sınırlı olduğunu kabul etti, ancak sonuçların heterojenliği nedeniyle kesin sonuçlar çıkarılamadı(18). Meta-analiz ve sistematik inceleme, su altındaki doğumların yenidoğanlara zarar verme ile ilişkili olmamasına rağmen mevcut kanıtların nadir ancak ciddi olumsuz sonuçlar doğurabileceğini ortadan kaldırmak için yetersiz olduğu sonucuna varmıştır(24). Sualtı ve kara doğumları arasındaki uzun dönemli karşılaştırmalı sonuçlarla ilgili verilerin bulunmadığını da belirtti.
ÖZET
Travayın ilk aşamasında suda bulunma, daha kısa doğum ve spinal ve epidural analjezi kullanımının azaltılması ile ilişkili olabilir ve komplike olmayan gebeliklerde (37 0/7 hafta ile 41 6/7 hafta gebelik haftaları arasında sağlıklı kadınlara) önerilebilir. Anneye, fetüse ve yeni doğana İlişkili bir artan risk olduğu görülmemektedir. Travayın ikinci aşamasında suda bulunmanın nispi faydaları ve riskleri konusunda sonuç çıkaracak yeterli veri bulunmamaktadır. Birkaç seride neonatal komplikasyonlar bildirilmiştir, ancak gerçek insidansa nüfus temelli analizde belirlenememiştir. Bu nedenle, bu tür veriler elde edilinceye kadar doğumun suda değil karada yapılması üniversite tarafından önerilir. Üniversite, maternal ve perinatal faydalar ve dalma ile ilişkili riskler hakkında iyi tasarlanmış prospektif çalışmaları yürütmeyi desteklemektedir. Özellikle, bu belge bu tür çalışmaların yapılmasını engellemek için değildir. Ayrıca, üniversite, bu belgede ifade edilen görüşlere rağmen bir kadın, doğumun ikinci aşamasında suda bulunmayı talep edebilir; buna suda doğum da dahildir. Bu karar bilinçli bir tercihi temsil etmelidir; bir kadın suda doğum yapmayı isterken, bu seçimdeki annelik ve perinatal faydalar ve risklerin talebini desteklemek ya da cesaretsiz kılmak için yeterince çalışılmadığı konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca bu seçenekle ilişkili nadir ancak ciddi neonatal komplikasyonlar hakkında da bilgilendirilmelidir. Doktor, kanıtlara dayanarak travayın ikinci aşamasında suda bulunan ve doğum yaparken kadın veya fetüsün genel sağlığı ve refahı için zararlı olacağına inanıyorsa, suda doğum yaptırmamalıdır (39).
Spesifik çalışmaların odağı olmamasına rağmen, suda doğum planlayan tesislerin aday seçimi için titiz protokoller oluşturmaları gerekir. Bu protokoller: küvetler ve havuzların bakımı ve temizliği; sağlık personeli için standart önlemler ve kişisel koruyucu ekipman da dahil enfeksiyon kontrol usulleri; suda bulunan kadının ve fetüslerin uygun aralıklarla izlenmesi ve eğer acil ölümcül endişeler veya komplikasyonlar gelişirse, küvetten kadının çıkarılmasıdır.
REFERANSLAR
0531 258 5198 (hafta içi 09:00-18:00)
Beldibi Mah. Gökbel Cad. 106. sok. Zambak Küme Evleri No:17 Marmaris / Muğla
